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dans ce sens merci beaucoup pour à l'invitation cela me fait plaisir d'
être présent je trouve que la matinée
était passionnante et aidant en exposés
jeu parents auraient été événements qui se
sont déjà produire et de notre analyse
deux de ces événements et comment on peut les éviter et comment améliorer la situation
merci à christophe pour la remarque par rapport aux routes sir smith
donc apprendre des erreurs et qui se sont produites
et la promesse de la sécurité des patients
souvent on ne le dit plus de manière
inconsciente mais dans presque tout les textes
concernant la sécurité des patients en trouve quelque part que l'on souhaite atteindre
tirer des leçons de
problème un qui se sont produits avant
en cas on a besoin des annonces des événements indésirables
ce sont des arguments qui nous semble normal et
cette promesse doit être prise au sérieux il faut apprendre de ses erreurs
et dans mon exposé il s'agira de voir comment on le fera
0 un il s'agira de voir un si on adopte le second point de
vue par rapport à nos erreurs vous avez vu beaucoup de chiffres ce matin
et s'agir des 7 événements les plus fréquents
vous les avez ici avec l'heure à incidence un pour les
pays à revenus importants et si vous regardez le chiffre bas
à droite en basse et 17 million 2 cas dans les
pays un district industrialisés donc c'est un chiffre énorme
et si en fait le calcul pour la suisse
on en arrive à 200'000 patients
sait à peu près le nombre des habitants de la ville de genève pour chaque année
donc on ne parle pas de quelque 15 individuelle exceptionnelle
mais c'est vraiment un expert gard en le prend
aussi souvent pour symboliser la sécurité des patients
et en bas en a vraiment le groupe local a des
choses qui se produisent de tout les jours de partout
donc à ça doit être le cas vu que nous parlons de 200'000 personnes
mais en même temps il a aussi des incidents eux
souvent ce sont ceux qui sont particulièrement dramatique
et qui se retrouve dans la presse karas indé
cubitus cela ne l'intéressait plus personne
même si pour les patients et leurs proches ces horribles
mais à quand on arrive dans la presse et délais 20 et 26
donc à des choses que l'on ne veut pas qui ne doivent pas se produire
l'ipad discussion cela ne doit pas se produire à ces
pour cela qu'on parle de mes voeux even
et dans certains pays comme en angleterre et aline obligation d'
annonces aussi pour certains états hasarder des états unis
et je sais qu'on peut parler ce que l'on veut emprunter à des obligations
annonces admet au moins on obtient des chiffres on connaît la limite inférieure à
tandis que le monde le sait pas ici en a des chiffres d'actualités de
l'angleterre il s'agit d'un laps de temps de dixhuit mois
on sait vraiment d'actualité et vous avez 170
deux cas où l'intervention étaient confondues donc ca
oeil presqu'île de centaines de fois que des corps étranger entêter à
oublier tant le corps du patient 60 à un plan mauvais
20 tomes mauvaise application 25 un du nouveau dame d'un mauvais
emplacement d'une fonde donc un total de 400 ca en dit moi
et ce sont des événements dramatiques ce sont des événements graves
et alors la même pas besoin de discuter ce qui est intéressant
c'est que cette observation se fait de pie quelques années en
angleterre et vous le voyez i a presque toujours à
400 cassa varie un peu entre 300 et 4
100 mais la situation ne s'améliore pas vraiment
et en ne la voit dans aucune main statistiques perse
curieux assez relativement peu de cas beaucoup moins
que des événements indésirables suit doser aux médicaments beaucoup moins que des chutes ou déplaît pression
mais ce sont des cas particulièrement dramatique et en ivoire presque aucun
progrès dont nous avons deux possibilités pour gérer un tel constat
ce soir en dire
quand on essaye de faire passer l'éléphant par l'escalier en prend toujours à plus
d'efforts hommes et ma thèse je sais qu'on ne va pas asie arriver
on peut aussi se demander si on dresse le bond bilan suite à
ces événements s. quand on apprend vraiment ce qu'il faut apprendre
et c'est donc à la perspective que j'aimerais vous transmettre
tant le quotidien clinical je pense que vous le faites tous
si vous voyez qu'en traitement ne fonctionne pas
vous pouvez continuer mais au bout d'un moment vous arrivez à
un niveau vous dites qu'il faut faire un pont arrière
pour eux trouver une alternative c'est justement que ceux dont
j'aimerais vous parlez vous le cross amère les 6
lanka il s'agit de vraiment se
penchait penché sur les cas particulièrement
graves en impliquant les acteurs impliqués en analysant que toutes les étapes
les processus en regardant k. vraiment tout les détails du cas individuels
dans certains pays en angleterre un mais aussi aux états unis le
13 analyse sans contraignante un quand il s'agit d'événements graves
ici nous avons et publications cresas intéressante à perse qu'on a
regardé cette cause cette analyse des causes impôts voire inquiet la
conclusion en nombre d'arrivées c. similaire à il
annonce sir seul vous analysez et enfin
de compte vous notez telle ou telle mesurant
serait appropriée pour améliorer la situation
donkey ici nous avons des incidents graves vingtcinq ca avec
des corps étranger laisser étant le corps du patient
sens civique a donc à ⅓ de ses analyses
contenait des mesures de prévention donc là on peut se demander mais
pourquoi en fait de l'analyse si on ne reste aucun
bilan et si on n'apprend rien suite à l'analyse
⅓ était mortelle ont vraiment un événement extrêmement graves
et ces analyses saints ont donné lieu à saint
sans mesure et ses regards maintenant les mesures
vous voyez tout de suite que les 3 premières catégories
ont presque 50% de toutes les mesures
recommandé dans le cadre de ces mesures se réfère à la formation s'est
toujours ce qui nous vient à l'esprit faut mieux former les gens
faut leur montrer comment poser un cathéter infos contrôler
eux ceci et cela faut modifier les processus
ou bien des policiers real fantasme un rapport le matin jeudi mais là
faut vraiment faire un peu plus attention à telle ou telle chose
donc ça se sent 50% des mesures
très régulièrement et à des recommandations
j'appellerai intervention moi différentes donc approche différents
tels que des formulaires modifié parce
que l'on voit que dans un dossier chimie on sait peutêtre
pas une bonne idée d'avoir à en formulaire horizontale
0 un autre qui verticale cela peut avoir
créer des confusions et beaucoup d'autre exemple congolais s'est vu comme moi ou des formulaires à
des écrans à travail contre notre sens
intuitif donc physiquement élevage malte
les locaux loi rendre la structure a avant tout les
salles là où on trie les médicaments en
règle générale ya aucune exigence pour l'exactitude se
met pas un cadre propice à la concentration
souvent ces catastrophes et je peux vous dire que j'en ai vraiment vu beaucoup au cours des débats au cours des dernières années
et je ne pourrais même pas faire un pouvoir pole sans erreur dans
ce cadre et encore moins quoi que ce soit d'autre
et ensuite des modifications de la structure éviter est également assez rares
donc un ça ce sont des modifications assez facile mais
très pertinente et à beaucoup de motifs en
et pour ceux qui sont directement concernés ils ont comme vous si vous
êtes un patient souffrant d'un événement indésirable que vous souhaitez un
éviter à l'avenir vous allez trouver des mesures ou que vous pourriez prendre vous même
vous pouvez peutêtre demander une formation une affiche des
directives mais cela devient de plus en plus
compliqué qu'entend on aborde les locaux là j'ai même pas besoin dit réfléchir
qualité laissait tomber j'écris quelque chose au regard des 58 art
donc pour ce qui est des mesures hein il faut aussi voire
moins si on arrive à mettre en place si c faisables
mais estce cela veut souvent dire que les mesures les plus pertinentes hausse enlevant un
souvent réalisé je suis vraiment par contre les formations
je suis pas non plus contre les affiches seuls les
directives a. loin de là mais pour moi
c'est un petit peu le dernier poids et non pas le
premier et pour le premier pas nous avons beaucoup de peine
il a un graphique un magnifique
qui résume les mesures pour l'amélioration de la sécurité des patients
devraisje l'afficher sur le bureau en cyfflé ont sûrement bureau
et cela montre à merveille estce qui est efficace et ce qui ne l'ai pas
si on veut prendre des mesures pour changer le comportement en termes de sécurité des patients
sur l'axe à droite à vous avez l'efficacité sur l'axe à
côté l'effort et vous avez des actions faible à moyenne et fortes
et la hiérarchie
et les actions fortes
sans tout d'abord à un changement culturel inscrit nécessite du temps et des
efforts mais bien sûr cela a des conséquences ensuite le feu faustine finchem
c l'exemple que je préfère en peut avoir un concept
ou certaines choses ne sont pas compatibles ou bien en met plein la
fission dit faites attention de l'peuvent faire de mauvais lien
cela montre un petit peu les différents points de vue tout en bas de l'hiérarchie
r. i. a les avertissements les labels les
autocollant les protocoles et la formation
et des choses telles que des checklist et la standardisation se trouve à peu près au milieu
par analogie vous pourriez imaginez un escalier
si vous devez monter un escalier tout les gens rapport arrivé chez vos passions même en cas d'urgence
vous devez monté avec vos patients vos collègues les infirmiers
et ainsi de suite tout le monde de
la cour en haut en bas dans cet escalier loggia deux mesures ou deux points de vue
le premier c vous mettez la fiche
et c'estàdire y'a l'heure de paris héros faut faire attention
à ne pas tomber eux au bord surtout si vous avez un
les tablettes attention là on peut vraiment tomber autrement peut faire
et formation pour monter on descend en même temps
on peut aussi dire
demandez aux gens tout les matins de bien faire attention
aux romans de balustrade un pour ne pas tomber
lanceur escaliers alors embêtant et qui avait vraiment fâcher
ainsi encore a dû va et vient làdedans
et ensuite plu personne ne doit penser au fait qu'il pourrait peutêtre tomber
cela ne fonctionne pas toujours ces pour cela que nous avons besoin de la vigilance
tout le monde
on pourrait aussi construire balustrade tout simplement le verre à n'en a pas cette idée là c'est ça le problème
je vais vous donner deux exemples on l'a justement essayer d'adopter un tel point de vue lin provient
même de l'un de la médecine intensive l'autre de l'anesthésie si on a la médecine intensive
exemple vient de la france et les avait un problème que vous allez jugé mieux
que moi je peux seulement vous répéter ce qui sied passé i à v.
un comportement très réticent de la part des médecins
pour les fins ciampi f ê t sous respect rhéteur
et il donnait beaucoup trop rarement un bain boucherie b donner tout autant et d à fusion
et les cabanes gueule la déformation des managers et ainsi de suite tout cela
pour faire changer en les mettant comportement maison tous continuer à travailler
comme il avait fait auparavant et ensuite allégeant avait eu
l'idée qu'il fallait à simplifier la situation pour que les gens un
change de comportement si c'est juste ou pas je ne peux pas l'évaluer mais ce n'est pas non plus la question
que l'on a mais ce que l'on a fait ce que l'on a modifié l'écran sur l'ordinateur
donc la plupart des fours et avait maintenant la clore exi dit l'
un et la fusion à assurer à sa été seulement à
ce que l'on pouvait choisir activement autrement donc il fallait dire non
je ne veux pas du clan lex idem pour en arriver
à la perfusion autrement c'était automatiquement la floride céline qui était
donné donc c'était facile de faire la bonne chose
et plus difficile de faire quelque chose en plus de ce qu'il
fallait cochez les cases supplémentaire et cette mesure a pourrait être
la bonne pour un cas individuels mais sûrement pas la bonne chose
pour à la règle générale et si vous avez les chiffres
mais vous voyez tout de suite que la chlorite sidi
qui était avant à 50% un étonnant copacel l pourcent sans
aucune information pour le h. s. exactement la même chose
vous avez le volume et de la part deux patients ce sont les deux axes sur
l'image de droite ses pairs baisser de 54 à 3% et si
je vois ce genre de choses des fois je ne s'endette ses sincères très
sincèrement ce que je me dis mais bon dieu pourquoi j'ai pas pensé
on a même pas besoin de torturer les gens
avec des formations directives et compagnie il suffit
deux modifier le masque d'écran en introduisant une case en plus
ce genre de solutions n'existe pas pour toujours suit bel et bien conscient mais
si en analyser cette partie du problème en aurait peutêtre aussi plus
de capacité pour des formations là où elles sont vraiment nécessaires
deuxième exemple qui me plait aussi énormément cela vient de l'anesthésie la
auront à leur problème récurrent des
mauvaises médication dans l'anesthésie
on peut aussi faire appel à la vigilance et à l'
attention mais en même temps tout le monde qui travaillent
dans l'anesthésie qui est très stressé dans le bloc
opératoire peut s'imaginer qu'il ya en potentiel
de vigilance un plus ou moins limitée on ne peut
pas être et à 100% réveillée et attentifs
pendant 8 heures d'affilée ce 7 inhumain est impossible tant qu'il nous faut des outils
qui nous est de telles que cette balustrade
à éviter des erreurs et les collègues américains
en réfléchit à une nouvelle tablette
ou les médicaments dans l'anesthésie dans le bloc opératoire vincent de trier autrement
l'oncle sam design de produit comme d'autre personne le fonds pour
les restaurant fast food et aller creux dedans des couleurs
et aussi des aides cognitive et i n évaluation avec
en la tester dans une assimilation et dans la pratique
l'un pour un simuler plusieurs crises hein avec du stress du temps et ses terrains
à regarder combien de fois les anesthésiste faisait des erreurs avec et sans la tablette
cela se présente sous cette forme en la publier complets peuvent maintenant
et j'ai reçu beaucoup de mes douloureux demander
où on pouvait commander la tablette malheureusement
on n'a pas la fondation mais peut être souscrit l'option pour faire des
souvent malheureusement j'ai laissé passer l'opportunité que j'avais tout fait suivre aux etatsunis
et je sais que certains ayant réfléchi en collaboration avec les collègues pour recevoir
davantage de conseils dont vous avez ici la tablette ta et
à s'insérer dans maman le résultat de la simulation
on voit qu'avec la tablette tain on obtient les lignes 0 un
complète et les petits points c les cassandre tablettes dont vous voyez directement
que les erreurs de dosage sont beaucoup plus rare avec la
tablette et dans l'autre simulation en arrivant au même
résultat les erreurs de dosage peuvent être réduites à donne de
manière significative les gens sont plus à l'aise avec
à la tablette et ainsi de suite ensuite on a fait le calcul de l'effet de la tablette
hommes et à 0 virgule deux pour de différents
scénarios donc c'est assez considérable maintenant il
ya beaucoup de mesures qui montre à chaque fois quel point le sang a parfaite
et aussi des endroits où cela ne fonctionne peut être pas par
contre ce qui est importance et l'approche c l'idée
de ne pas rester tout en bas dans la hiérarchie mais de commencer en haut
qu'estce que l'on pourrait prendre comme mesure structurelle
pour rendre des conséquences et efficace la plus probable pour
aider les gens à prendre la bonne décision car
j'ai l'impression qu'aujourd'hui on commence toujours en bas et c'
est aussi évident ce n'est nullement eux une accusation mon jugement
bien sûr on pourrait faire un design en processus on pourrait faire et formation avec
les collègues tout cela en sait le faire ramer pour le
reste il faut se demander qui pourrait faire un design
pour les nouvelles tablettes au bloc opératoire mais ça existait à de telles gens en suisse et aussi
la haute école spécialisée la communication dans les soins et la médecine la veille à ce genre odeur
de produits eux ces gens là ils savent comment
faire design impôts mcdougall savent aussi faire pour
un bloc opératoire il faut tout simplement leur
parler et à savoir utiliser ce savoirfaire
pour terminer j'aimerais encore à aborder un point qui me tient énormément à coeur
perse que celle à qui a beaucoup de recherches qui se fait actuellement et je crois que pour la médecine intensive
c'est également un point important et cela le symbolise une
fois de plus ce sont les contrôles à double
qui dans l'industrie est égal dans la médecine
intensive se font également souvent ils sont aussi
souvent demandé en ein tendance des dernières années
qui va vers une multitude de demanda où on nous demande s'il faudrait de
faire des contrôles supplémentaires et si on regarde le thème a dans cette pyramide
deux liens archives là il faut voir un camp contre la double est assez bas
donc peut être en descendant ensemble un cet escalier sans
balustrade en fait attention les uns aux autre
mais un seul nous fait aussi papoter un peu plus à échéances fixes et
peut être l'autre qui fait attention donc en ait pas en charge
ce genre de choses on le connaît tout seuil à eux de l'évidence à ce niveau
là sur le fond je ne suis pas contre les contrôles à double hommes s. r.
il mesure un fév 9 cesse tu m'as et le dernier processus et là nous devons
je me demandais si on ne peut pas créant un niveau de sécurité plus élevé
avant estce qu'on ne peut pas créer de la sécurité 0 un avant
d'accuser la pauvre infirmière acquis de manière stressé doit encore à crier a
à sa collègue si quelle quantité d'insuline déjà ça ne fonctionne pas
mais nous parlons souvent des contrôles à doubler d'ailleurs notre recommandation à ce sujet
sera publiée en automne donc j'espère que vous allez la lire hein et
non loin de nous intéressant pas tellement j'en faisant des contre la double
on l'a observé et c'est vraiment c'est un sanglant
on a été cadre ou personnes arrivent à se concentrer en
demande que l'on fasse incontrôlable en plus la banque
ok ça vaut vraiment la dernière idée que l'on pourrait avoir un mais c pas bien
on a des infirmiers dans l'oncologie à qui on a demandé ce qu'est le problème et
contre la douleur et 70 si pour son disque
et des interruptions ait été un des problèmes
et ça c'était le résultat assis tout se fait dans la même salle aller
consultation avec les médecins là encore les proches qui sont à côté
passez pas à un espace où on pourrait se concentrer
plus que la moitié disent du bruit 0 un mauvais éclairage
elle agira dira quand j'ai vu ça
j'étais vraiment choqué je dis croyez pas ça ne peut pas être la cause de problèmes qu'
ils voient ou n'entendent pas assez à l'endroit où il doit faire le dernier contrôle
cela montre assez bien là où notre focus
se trouve encore trop souvent aujourd'hui
malheureusement c'est difficile de créer le buzz cadre t'installer le bond cadre
carrément ne semblant pas vouloir nous engager dans cette lutte et tout ce que l'on trouve comme mesure
sert un contrôle et encore en contrôle et j'espère que j'ai réussi à vous inciter
à chercher en peu de potentiels à ailleurs de commencer
en haut dans cette pyramide hiérarchique et non
pas en bas et cela m'amène à un ma conclusion je crois que notre problème
c'est que nous battons trou pour les petits succès
ce qui est souvent dû au fait que si nous regardons les erreurs nous dressant le mauvais bilan
et dans le quotidien notre marge de manoeuvre et beaucoup trop
limitée ce qui nous fait faire un ski facile
mais je pense que cela ne nous permet pas de trouver les
bonnes solutions vous rappelez vous de cause à merlin 16
là c'était une période de 10 ans avec tout les cas qui se
sont produits et les confusions dans le cadre des interventions les objets
oublié dans le corps cela continuera à se produire
barsky et d'aucune information on pourra
vous empêcher d'oublier quelque chose dans le corps c'est peine perdue
et on le voit ces cas ne diminue pas donc il faut trouver d'autre solution
et je crois où j'ai j'espère que je vous ai donné quelques impressions
je vous ai donné des idées pour changer de focus et je vous encourage vivement
à afficher ce graphique chez vous et de le regarder de temps à
autre avec vos collègues à pourvoir si vous pouvez commencer avec
le haut de la hiérarchie des motos mesure merci beaucoup pour votre
attention je reste à votre disposition pour des questions complémentaires
fit monsieur chabert merci beaucoup pour ce message très clair
je suis presque un peu abattu de constater à quel point nous avons de la peine à nous améliorer à apprendre
c'est un autre faite à un confortable je vous l'avoue
j'imagine cadet qui sont la parade de l'audience
alors merci beaucoup magnifique exposé je vais être provocateur car j'aimerais vous demandez juste vous voudriez
un de vos prédécesseurs à parler de l'aviation aujourd'hui la ou l'
autre à la peine à entendre encore parler de l'aviation long plu
et maintenant on avait un cas dans les années 90 art et
la plupart des crèches sont produits g. comme lui 0 un
et e. visant à changer leurs cultures de manière assez dramatique asseyant au
tant qu'oeuvre comment en frais dans le monde de la médecine ces outils qui nous font changement de culture
question difficile bien évidemment je pense que
là il ya effectivement déjà
une approche qui va dans ton sens je pense à meaux sait ce que
l'on fait aujourd'hui je crois que c'est en vaisseau très important
pour les questions liées à la sécurité en peut apprendre de ses erreurs or
et aujourd'hui je suis en train de visiter beaucoup de mots
et ici passe sait qu'une attitude commune
peut etre vecu pour aller médecin assistant
par exemple y'avait un cas
où il s'agissait du week n 21 médecin insistant n'avait
pas osé lancer une consultation vendredi soir il aurait dû le faire
mais il
mais c'est très impressionnant
le seuil doit toujours être le même ça doit être critique ça m'est égal si
ce vendredi soir ou pas et ça doit également vous être égales et simultanées
vu les visages de ses incessants avec tout de suite compris ce qui se
passait pour jean foyer amer constat claire des directives claires et ça
c'est très important ces précieux il ne faut pas le faire ville seule fois ce n'est pas terminé avec succès l'avance
mais ce genre de conférence est important et à leicester a
deux ans par le peuple tard encore il semblerait
le p. s. qui d'importance et la question de savoir comment nous gérant le sujet
et il ne suffit pas de créer des directives bien sûr on peut le faire mais cela ne fera pas la différence de niveau
que ce soit tangible a il faut que ce soit concret dans la collaboration avec les collègues les supérieurs
je ne trouve que ce sont des décisions moins importante
on a des ressources limitées et pollue nos
l'autre des formations que vous faites 11 demande peut être si ça vaut encore la peine
et là vous auriez peutêtre encore l'énergie pour faire
une conférence de morbidité mortalité pour faire une
analyse de cas des cacir sain et ainsi de
suite ce serait peut être améliorera investissement
je crois qu'on m'a plu le temps pour d'autres questions mais
je me réjouis de voir à vos recommandations par rapport aux contrôles double
il a 20 ans un psychologue du travail m'a appris que les
contrôles à double n'apporte rien il a fait des analyses dans
l'industrie des voitures en l'avait fait chez moi et y'
avait un changement de culture et ça en valait la peine

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Conference program

Mot de bienvenue
Michael Wehrli, Basel
27 April 2018 · 10:18 a.m.
Introduction
Thierry Fumeaux, Nyon
27 April 2018 · 10:22 a.m.
Plus de sécurité des patients grâce au design
David Schwappach, Zürich
27 April 2018 · 1:38 p.m.

Recommended talks

Mehr Patientensicherheit durch Design
David Schwappach, Zürich
27 April 2018 · 1:38 p.m.
Secheron Hasler Group
Bjorn Fischer, Head of Research
18 May 2016 · 4:20 p.m.