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dans ce sens merci beaucoup pour à l'invitation cela me fait plaisir d'
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être présent je trouve que la matinée
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était passionnante et aidant en exposés
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jeu parents auraient été événements qui se
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sont déjà produire et de notre analyse
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deux de ces événements et comment on peut les éviter et comment améliorer la situation
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merci à christophe pour la remarque par rapport aux routes sir smith
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donc apprendre des erreurs et qui se sont produites
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et la promesse de la sécurité des patients
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souvent on ne le dit plus de manière
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inconsciente mais dans presque tout les textes
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concernant la sécurité des patients en trouve quelque part que l'on souhaite atteindre
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tirer des leçons de
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problème un qui se sont produits avant
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en cas on a besoin des annonces des événements indésirables
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ce sont des arguments qui nous semble normal et
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cette promesse doit être prise au sérieux il faut apprendre de ses erreurs
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et dans mon exposé il s'agira de voir comment on le fera
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0 un il s'agira de voir un si on adopte le second point de
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vue par rapport à nos erreurs vous avez vu beaucoup de chiffres ce matin
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et s'agir des 7 événements les plus fréquents
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vous les avez ici avec l'heure à incidence un pour les
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pays à revenus importants et si vous regardez le chiffre bas
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à droite en basse et 17 million 2 cas dans les
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pays un district industrialisés donc c'est un chiffre énorme
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et si en fait le calcul pour la suisse
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on en arrive à 200'000 patients
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sait à peu près le nombre des habitants de la ville de genève pour chaque année
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donc on ne parle pas de quelque 15 individuelle exceptionnelle
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mais c'est vraiment un expert gard en le prend
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aussi souvent pour symboliser la sécurité des patients
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et en bas en a vraiment le groupe local a des
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choses qui se produisent de tout les jours de partout
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donc à ça doit être le cas vu que nous parlons de 200'000 personnes
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mais en même temps il a aussi des incidents eux
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souvent ce sont ceux qui sont particulièrement dramatique
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et qui se retrouve dans la presse karas indé
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cubitus cela ne l'intéressait plus personne
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même si pour les patients et leurs proches ces horribles
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mais à quand on arrive dans la presse et délais 20 et 26
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donc à des choses que l'on ne veut pas qui ne doivent pas se produire
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l'ipad discussion cela ne doit pas se produire à ces
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pour cela qu'on parle de mes voeux even
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et dans certains pays comme en angleterre et aline obligation d'
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annonces aussi pour certains états hasarder des états unis
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et je sais qu'on peut parler ce que l'on veut emprunter à des obligations
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annonces admet au moins on obtient des chiffres on connaît la limite inférieure à
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tandis que le monde le sait pas ici en a des chiffres d'actualités de
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l'angleterre il s'agit d'un laps de temps de dixhuit mois
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on sait vraiment d'actualité et vous avez 170
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deux cas où l'intervention étaient confondues donc ca
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oeil presqu'île de centaines de fois que des corps étranger entêter à
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oublier tant le corps du patient 60 à un plan mauvais
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20 tomes mauvaise application 25 un du nouveau dame d'un mauvais
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emplacement d'une fonde donc un total de 400 ca en dit moi
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et ce sont des événements dramatiques ce sont des événements graves
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et alors la même pas besoin de discuter ce qui est intéressant
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c'est que cette observation se fait de pie quelques années en
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angleterre et vous le voyez i a presque toujours à
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400 cassa varie un peu entre 300 et 4
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100 mais la situation ne s'améliore pas vraiment
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et en ne la voit dans aucune main statistiques perse
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curieux assez relativement peu de cas beaucoup moins
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que des événements indésirables suit doser aux médicaments beaucoup moins que des chutes ou déplaît pression
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mais ce sont des cas particulièrement dramatique et en ivoire presque aucun
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progrès dont nous avons deux possibilités pour gérer un tel constat
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ce soir en dire
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quand on essaye de faire passer l'éléphant par l'escalier en prend toujours à plus
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d'efforts hommes et ma thèse je sais qu'on ne va pas asie arriver
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on peut aussi se demander si on dresse le bond bilan suite à
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ces événements s. quand on apprend vraiment ce qu'il faut apprendre
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et c'est donc à la perspective que j'aimerais vous transmettre
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tant le quotidien clinical je pense que vous le faites tous
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si vous voyez qu'en traitement ne fonctionne pas
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vous pouvez continuer mais au bout d'un moment vous arrivez à
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un niveau vous dites qu'il faut faire un pont arrière
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pour eux trouver une alternative c'est justement que ceux dont
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j'aimerais vous parlez vous le cross amère les 6
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lanka il s'agit de vraiment se
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penchait penché sur les cas particulièrement
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graves en impliquant les acteurs impliqués en analysant que toutes les étapes
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les processus en regardant k. vraiment tout les détails du cas individuels
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dans certains pays en angleterre un mais aussi aux états unis le
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13 analyse sans contraignante un quand il s'agit d'événements graves
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ici nous avons et publications cresas intéressante à perse qu'on a
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regardé cette cause cette analyse des causes impôts voire inquiet la
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conclusion en nombre d'arrivées c. similaire à il
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annonce sir seul vous analysez et enfin
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de compte vous notez telle ou telle mesurant
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serait appropriée pour améliorer la situation
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donkey ici nous avons des incidents graves vingtcinq ca avec
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des corps étranger laisser étant le corps du patient
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sens civique a donc à ⅓ de ses analyses
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contenait des mesures de prévention donc là on peut se demander mais
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pourquoi en fait de l'analyse si on ne reste aucun
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bilan et si on n'apprend rien suite à l'analyse
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⅓ était mortelle ont vraiment un événement extrêmement graves
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et ces analyses saints ont donné lieu à saint
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sans mesure et ses regards maintenant les mesures
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vous voyez tout de suite que les 3 premières catégories
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ont presque 50% de toutes les mesures
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recommandé dans le cadre de ces mesures se réfère à la formation s'est
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toujours ce qui nous vient à l'esprit faut mieux former les gens
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faut leur montrer comment poser un cathéter infos contrôler
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eux ceci et cela faut modifier les processus
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ou bien des policiers real fantasme un rapport le matin jeudi mais là
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faut vraiment faire un peu plus attention à telle ou telle chose
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donc ça se sent 50% des mesures
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très régulièrement et à des recommandations
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qu'un
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j'appellerai intervention moi différentes donc approche différents
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tels que des formulaires modifié parce
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que l'on voit que dans un dossier chimie on sait peutêtre
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pas une bonne idée d'avoir à en formulaire horizontale
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0 un autre qui verticale cela peut avoir
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créer des confusions et beaucoup d'autre exemple congolais s'est vu comme moi ou des formulaires à
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des écrans à travail contre notre sens
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intuitif donc physiquement élevage malte
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les locaux loi rendre la structure a avant tout les
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salles là où on trie les médicaments en
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règle générale ya aucune exigence pour l'exactitude se
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met pas un cadre propice à la concentration
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souvent ces catastrophes et je peux vous dire que j'en ai vraiment vu beaucoup au cours des débats au cours des dernières années
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et je ne pourrais même pas faire un pouvoir pole sans erreur dans
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ce cadre et encore moins quoi que ce soit d'autre
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et ensuite des modifications de la structure éviter est également assez rares
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donc un ça ce sont des modifications assez facile mais
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très pertinente et à beaucoup de motifs en
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et pour ceux qui sont directement concernés ils ont comme vous si vous
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êtes un patient souffrant d'un événement indésirable que vous souhaitez un
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éviter à l'avenir vous allez trouver des mesures ou que vous pourriez prendre vous même
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vous pouvez peutêtre demander une formation une affiche des
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directives mais cela devient de plus en plus
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compliqué qu'entend on aborde les locaux là j'ai même pas besoin dit réfléchir
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qualité laissait tomber j'écris quelque chose au regard des 58 art
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donc pour ce qui est des mesures hein il faut aussi voire
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moins si on arrive à mettre en place si c faisables
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mais estce cela veut souvent dire que les mesures les plus pertinentes hausse enlevant un
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souvent réalisé je suis vraiment par contre les formations
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je suis pas non plus contre les affiches seuls les
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directives a. loin de là mais pour moi
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c'est un petit peu le dernier poids et non pas le
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premier et pour le premier pas nous avons beaucoup de peine
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il a un graphique un magnifique
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qui résume les mesures pour l'amélioration de la sécurité des patients
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devraisje l'afficher sur le bureau en cyfflé ont sûrement bureau
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et cela montre à merveille estce qui est efficace et ce qui ne l'ai pas
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si on veut prendre des mesures pour changer le comportement en termes de sécurité des patients
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sur l'axe à droite à vous avez l'efficacité sur l'axe à
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côté l'effort et vous avez des actions faible à moyenne et fortes
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et la hiérarchie
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et les actions fortes
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sans tout d'abord à un changement culturel inscrit nécessite du temps et des
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efforts mais bien sûr cela a des conséquences ensuite le feu faustine finchem
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c l'exemple que je préfère en peut avoir un concept
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ou certaines choses ne sont pas compatibles ou bien en met plein la
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fission dit faites attention de l'peuvent faire de mauvais lien
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cela montre un petit peu les différents points de vue tout en bas de l'hiérarchie
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r. i. a les avertissements les labels les
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autocollant les protocoles et la formation
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et des choses telles que des checklist et la standardisation se trouve à peu près au milieu
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par analogie vous pourriez imaginez un escalier
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si vous devez monter un escalier tout les gens rapport arrivé chez vos passions même en cas d'urgence
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vous devez monté avec vos patients vos collègues les infirmiers
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et ainsi de suite tout le monde de
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la cour en haut en bas dans cet escalier loggia deux mesures ou deux points de vue
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le premier c vous mettez la fiche
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et c'estàdire y'a l'heure de paris héros faut faire attention
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à ne pas tomber eux au bord surtout si vous avez un
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les tablettes attention là on peut vraiment tomber autrement peut faire
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et formation pour monter on descend en même temps
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on peut aussi dire
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demandez aux gens tout les matins de bien faire attention
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aux romans de balustrade un pour ne pas tomber
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lanceur escaliers alors embêtant et qui avait vraiment fâcher
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ainsi encore a dû va et vient làdedans
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et ensuite plu personne ne doit penser au fait qu'il pourrait peutêtre tomber
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cela ne fonctionne pas toujours ces pour cela que nous avons besoin de la vigilance
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tout le monde
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les
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on pourrait aussi construire balustrade tout simplement le verre à n'en a pas cette idée là c'est ça le problème
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je vais vous donner deux exemples on l'a justement essayer d'adopter un tel point de vue lin provient
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même de l'un de la médecine intensive l'autre de l'anesthésie si on a la médecine intensive
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exemple vient de la france et les avait un problème que vous allez jugé mieux
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que moi je peux seulement vous répéter ce qui sied passé i à v.
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un comportement très réticent de la part des médecins
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pour les fins ciampi f ê t sous respect rhéteur
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et il donnait beaucoup trop rarement un bain boucherie b donner tout autant et d à fusion
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et les cabanes gueule la déformation des managers et ainsi de suite tout cela
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pour faire changer en les mettant comportement maison tous continuer à travailler
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comme il avait fait auparavant et ensuite allégeant avait eu
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l'idée qu'il fallait à simplifier la situation pour que les gens un
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change de comportement si c'est juste ou pas je ne peux pas l'évaluer mais ce n'est pas non plus la question
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que l'on a mais ce que l'on a fait ce que l'on a modifié l'écran sur l'ordinateur
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donc la plupart des fours et avait maintenant la clore exi dit l'
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un et la fusion à assurer à sa été seulement à
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ce que l'on pouvait choisir activement autrement donc il fallait dire non
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je ne veux pas du clan lex idem pour en arriver
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à la perfusion autrement c'était automatiquement la floride céline qui était
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donné donc c'était facile de faire la bonne chose
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et plus difficile de faire quelque chose en plus de ce qu'il
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fallait cochez les cases supplémentaire et cette mesure a pourrait être
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la bonne pour un cas individuels mais sûrement pas la bonne chose
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pour à la règle générale et si vous avez les chiffres
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mais vous voyez tout de suite que la chlorite sidi
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qui était avant à 50% un étonnant copacel l pourcent sans
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aucune information pour le h. s. exactement la même chose
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vous avez le volume et de la part deux patients ce sont les deux axes sur
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l'image de droite ses pairs baisser de 54 à 3% et si
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je vois ce genre de choses des fois je ne s'endette ses sincères très
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sincèrement ce que je me dis mais bon dieu pourquoi j'ai pas pensé
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on a même pas besoin de torturer les gens
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avec des formations directives et compagnie il suffit
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deux modifier le masque d'écran en introduisant une case en plus
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ce genre de solutions n'existe pas pour toujours suit bel et bien conscient mais
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si en analyser cette partie du problème en aurait peutêtre aussi plus
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de capacité pour des formations là où elles sont vraiment nécessaires
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deuxième exemple qui me plait aussi énormément cela vient de l'anesthésie la
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auront à leur problème récurrent des
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mauvaises médication dans l'anesthésie
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on peut aussi faire appel à la vigilance et à l'
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attention mais en même temps tout le monde qui travaillent
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dans l'anesthésie qui est très stressé dans le bloc
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opératoire peut s'imaginer qu'il ya en potentiel
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de vigilance un plus ou moins limitée on ne peut
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pas être et à 100% réveillée et attentifs
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pendant 8 heures d'affilée ce 7 inhumain est impossible tant qu'il nous faut des outils
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qui nous est de telles que cette balustrade
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à éviter des erreurs et les collègues américains
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en réfléchit à une nouvelle tablette
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ou les médicaments dans l'anesthésie dans le bloc opératoire vincent de trier autrement
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l'oncle sam design de produit comme d'autre personne le fonds pour
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les restaurant fast food et aller creux dedans des couleurs
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et aussi des aides cognitive et i n évaluation avec
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en la tester dans une assimilation et dans la pratique
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l'un pour un simuler plusieurs crises hein avec du stress du temps et ses terrains
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à regarder combien de fois les anesthésiste faisait des erreurs avec et sans la tablette
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cela se présente sous cette forme en la publier complets peuvent maintenant
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et j'ai reçu beaucoup de mes douloureux demander
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où on pouvait commander la tablette malheureusement
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on n'a pas la fondation mais peut être souscrit l'option pour faire des
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souvent malheureusement j'ai laissé passer l'opportunité que j'avais tout fait suivre aux etatsunis
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et je sais que certains ayant réfléchi en collaboration avec les collègues pour recevoir
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davantage de conseils dont vous avez ici la tablette ta et
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à s'insérer dans maman le résultat de la simulation
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on voit qu'avec la tablette tain on obtient les lignes 0 un
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complète et les petits points c les cassandre tablettes dont vous voyez directement
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que les erreurs de dosage sont beaucoup plus rare avec la
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tablette et dans l'autre simulation en arrivant au même
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résultat les erreurs de dosage peuvent être réduites à donne de
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manière significative les gens sont plus à l'aise avec
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à la tablette et ainsi de suite ensuite on a fait le calcul de l'effet de la tablette
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hommes et à 0 virgule deux pour de différents
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scénarios donc c'est assez considérable maintenant il
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ya beaucoup de mesures qui montre à chaque fois quel point le sang a parfaite
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et aussi des endroits où cela ne fonctionne peut être pas par
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contre ce qui est importance et l'approche c l'idée
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de ne pas rester tout en bas dans la hiérarchie mais de commencer en haut
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qu'estce que l'on pourrait prendre comme mesure structurelle
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pour rendre des conséquences et efficace la plus probable pour
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aider les gens à prendre la bonne décision car
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j'ai l'impression qu'aujourd'hui on commence toujours en bas et c'
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est aussi évident ce n'est nullement eux une accusation mon jugement
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bien sûr on pourrait faire un design en processus on pourrait faire et formation avec
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les collègues tout cela en sait le faire ramer pour le
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reste il faut se demander qui pourrait faire un design
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pour les nouvelles tablettes au bloc opératoire mais ça existait à de telles gens en suisse et aussi
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la haute école spécialisée la communication dans les soins et la médecine la veille à ce genre odeur
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de produits eux ces gens là ils savent comment
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faire design impôts mcdougall savent aussi faire pour
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un bloc opératoire il faut tout simplement leur
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parler et à savoir utiliser ce savoirfaire
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pour terminer j'aimerais encore à aborder un point qui me tient énormément à coeur
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perse que celle à qui a beaucoup de recherches qui se fait actuellement et je crois que pour la médecine intensive
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c'est également un point important et cela le symbolise une
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fois de plus ce sont les contrôles à double
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qui dans l'industrie est égal dans la médecine
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intensive se font également souvent ils sont aussi
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souvent demandé en ein tendance des dernières années
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qui va vers une multitude de demanda où on nous demande s'il faudrait de
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faire des contrôles supplémentaires et si on regarde le thème a dans cette pyramide
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deux liens archives là il faut voir un camp contre la double est assez bas
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donc peut être en descendant ensemble un cet escalier sans
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balustrade en fait attention les uns aux autre
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mais un seul nous fait aussi papoter un peu plus à échéances fixes et
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peut être l'autre qui fait attention donc en ait pas en charge
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ce genre de choses on le connaît tout seuil à eux de l'évidence à ce niveau
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là sur le fond je ne suis pas contre les contrôles à double hommes s. r.
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il mesure un fév 9 cesse tu m'as et le dernier processus et là nous devons
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je me demandais si on ne peut pas créant un niveau de sécurité plus élevé
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avant estce qu'on ne peut pas créer de la sécurité 0 un avant
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d'accuser la pauvre infirmière acquis de manière stressé doit encore à crier a
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à sa collègue si quelle quantité d'insuline déjà ça ne fonctionne pas
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mais nous parlons souvent des contrôles à doubler d'ailleurs notre recommandation à ce sujet
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sera publiée en automne donc j'espère que vous allez la lire hein et
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non loin de nous intéressant pas tellement j'en faisant des contre la double
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on l'a observé et c'est vraiment c'est un sanglant
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on a été cadre ou personnes arrivent à se concentrer en
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demande que l'on fasse incontrôlable en plus la banque
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ok ça vaut vraiment la dernière idée que l'on pourrait avoir un mais c pas bien
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on a des infirmiers dans l'oncologie à qui on a demandé ce qu'est le problème et
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contre la douleur et 70 si pour son disque
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et des interruptions ait été un des problèmes
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et ça c'était le résultat assis tout se fait dans la même salle aller
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consultation avec les médecins là encore les proches qui sont à côté
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passez pas à un espace où on pourrait se concentrer
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plus que la moitié disent du bruit 0 un mauvais éclairage
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elle agira dira quand j'ai vu ça
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j'étais vraiment choqué je dis croyez pas ça ne peut pas être la cause de problèmes qu'
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ils voient ou n'entendent pas assez à l'endroit où il doit faire le dernier contrôle
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cela montre assez bien là où notre focus
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se trouve encore trop souvent aujourd'hui
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malheureusement c'est difficile de créer le buzz cadre t'installer le bond cadre
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carrément ne semblant pas vouloir nous engager dans cette lutte et tout ce que l'on trouve comme mesure
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sert un contrôle et encore en contrôle et j'espère que j'ai réussi à vous inciter
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à chercher en peu de potentiels à ailleurs de commencer
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en haut dans cette pyramide hiérarchique et non
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pas en bas et cela m'amène à un ma conclusion je crois que notre problème
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c'est que nous battons trou pour les petits succès
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ce qui est souvent dû au fait que si nous regardons les erreurs nous dressant le mauvais bilan
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et dans le quotidien notre marge de manoeuvre et beaucoup trop
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limitée ce qui nous fait faire un ski facile
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mais je pense que cela ne nous permet pas de trouver les
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bonnes solutions vous rappelez vous de cause à merlin 16
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là c'était une période de 10 ans avec tout les cas qui se
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sont produits et les confusions dans le cadre des interventions les objets
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oublié dans le corps cela continuera à se produire
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barsky et d'aucune information on pourra
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vous empêcher d'oublier quelque chose dans le corps c'est peine perdue
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et on le voit ces cas ne diminue pas donc il faut trouver d'autre solution
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et je crois où j'ai j'espère que je vous ai donné quelques impressions
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je vous ai donné des idées pour changer de focus et je vous encourage vivement
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à afficher ce graphique chez vous et de le regarder de temps à
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autre avec vos collègues à pourvoir si vous pouvez commencer avec
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le haut de la hiérarchie des motos mesure merci beaucoup pour votre
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attention je reste à votre disposition pour des questions complémentaires
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fit monsieur chabert merci beaucoup pour ce message très clair
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je suis presque un peu abattu de constater à quel point nous avons de la peine à nous améliorer à apprendre
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c'est un autre faite à un confortable je vous l'avoue
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j'imagine cadet qui sont la parade de l'audience
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alors merci beaucoup magnifique exposé je vais être provocateur car j'aimerais vous demandez juste vous voudriez
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un de vos prédécesseurs à parler de l'aviation aujourd'hui la ou l'
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autre à la peine à entendre encore parler de l'aviation long plu
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et maintenant on avait un cas dans les années 90 art et
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la plupart des crèches sont produits g. comme lui 0 un
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et e. visant à changer leurs cultures de manière assez dramatique asseyant au
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tant qu'oeuvre comment en frais dans le monde de la médecine ces outils qui nous font changement de culture
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question difficile bien évidemment je pense que
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là il ya effectivement déjà
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une approche qui va dans ton sens je pense à meaux sait ce que
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l'on fait aujourd'hui je crois que c'est en vaisseau très important
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pour les questions liées à la sécurité en peut apprendre de ses erreurs or
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et aujourd'hui je suis en train de visiter beaucoup de mots
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et ici passe sait qu'une attitude commune
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peut etre vecu pour aller médecin assistant
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par exemple y'avait un cas
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où il s'agissait du week n 21 médecin insistant n'avait
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pas osé lancer une consultation vendredi soir il aurait dû le faire
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mais il
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mais c'est très impressionnant
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le seuil doit toujours être le même ça doit être critique ça m'est égal si
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ce vendredi soir ou pas et ça doit également vous être égales et simultanées
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vu les visages de ses incessants avec tout de suite compris ce qui se
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passait pour jean foyer amer constat claire des directives claires et ça
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c'est très important ces précieux il ne faut pas le faire ville seule fois ce n'est pas terminé avec succès l'avance
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mais ce genre de conférence est important et à leicester a
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deux ans par le peuple tard encore il semblerait
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le p. s. qui d'importance et la question de savoir comment nous gérant le sujet
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et il ne suffit pas de créer des directives bien sûr on peut le faire mais cela ne fera pas la différence de niveau
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que ce soit tangible a il faut que ce soit concret dans la collaboration avec les collègues les supérieurs
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et
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je ne trouve que ce sont des décisions moins importante
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on a des ressources limitées et pollue nos
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l'autre des formations que vous faites 11 demande peut être si ça vaut encore la peine
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et là vous auriez peutêtre encore l'énergie pour faire
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une conférence de morbidité mortalité pour faire une
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analyse de cas des cacir sain et ainsi de
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suite ce serait peut être améliorera investissement
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je crois qu'on m'a plu le temps pour d'autres questions mais
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je me réjouis de voir à vos recommandations par rapport aux contrôles double
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il a 20 ans un psychologue du travail m'a appris que les
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contrôles à double n'apporte rien il a fait des analyses dans
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l'industrie des voitures en l'avait fait chez moi et y'
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avait un changement de culture et ça en valait la peine

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Conference program

Mot de bienvenue
Michael Wehrli, Basel
27 April 2018 · 10:18 a.m.
Introduction
Thierry Fumeaux, Nyon
27 April 2018 · 10:22 a.m.
Plus de sécurité des patients grâce au design
David Schwappach, Zürich
27 April 2018 · 1:38 p.m.

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Mehr Patientensicherheit durch Design
David Schwappach, Zürich
27 April 2018 · 1:38 p.m.
Les réseaux de soins de patients: vers une optimisation des modèles de soins
Evert Jan Hoijtink , CEO de Portavita.nl
7 June 2013 · 3:11 p.m.