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L'incertitude de l'inconnu d'un point de vue éthique
Dr. Thierry Fumeaux, Président sortant SSMI (2018-2020)
Wednesday, Sept. 22, 2021 · 3:31 p.m. · 22m 34s
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merci michael donc effectivement je suis passé amiens earth et je
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suis politicien mais je vais essayer de vous donner ma vision
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comme président en charge de la société pendant toute
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cette phase de d'incertitude comment estce qu'on comment estce
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qu'on gère et je commencerai simplement par eux rappelle la mémoire de notre collègue j'en suis roten lorsqu'il
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a été quelqu'un extrêmement précieux dans tout ça par sa connaissance et compétences mais aussi par sa personnalité et c'
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est très important dans une situation de crise et d'incertitudes d'avoir des gens sur lequel on peut se reposer
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je commence par une citation de voltaire inquiet qui
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disait le doute est un état mental désagréable mais la certitude et
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ridicule donc on doit apprendre à vivre avec cette incertitude avec ce
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doute on est obligé d'en tenir compte donc dans nos vies quotidiennes
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en médecine c'est une constante vous savez bien
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la variabilité clinique des situations auxquelles on et on est
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confronté en effet face tout les jours le risque
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individuel n'ait pas le risque de toute la population
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les incidences des maladies varient d'un endroit à un autre la sévérité du tableau d'
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un patient qui est admis dans nos dans nos hôpitaux dans nos unités et différentes la révolution
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la réponse au traitement le pronostic tout ça sont des éléments
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de variabilité qui quelque part mais de l'incertitude dans notre travail
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et puis on fait face aussi à des connaissances qui sont incomplètes on aimerait tous que
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nous connaissons soit parfaite qu'on sache tout sur tout mais c'est pas le cas
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dans beaucoup de situations n'a pas d'évidence on sait
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pas dans d'autres situations les évidents sont fragmentaires ancienne petite partie
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les évidences eux parfois eux ils sont eux complète
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mais c'est une toute petite partie particulièrement verrait après harmattan médecine intensité et puis les évidences peuvent être là
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leur donne pas les connaître ça devient très difficile de maîtriser toute la connaissance on a des outils dans nos
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poches ou sur mon bureau pour maîtriser la connaissance mais nos cerveaux sont pas encore formaté pour gérer tout ça
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et puis finalement la connaissance et pas toujours reproductive vous savez bien ce qui est publié dans
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la littérature scientifique quand on essaie de le reproduire de le répéter on il arrive souvent pas
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et aux soins intensifs incertitudes ses notre quotidien comme médecin comme infirmière
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comme soignant on sait très bien qu'on doit prendre des
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décisions tout les jours aux soins intensifs en tenant compte de l'
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incertitude on a des données d'informations qui sont multiples le patient
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la famille les médecins nos collègues souvent les informations sont divergentes
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ce que nous raconte jean familles peu différente de ce que le patient
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nous dit on a aussi des données qui sont fragmentaires ou incomplètes partie de
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l'histoire et donné par un passe par le patient l'autre partie par
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son médecin et puis tout ça se passe dans une pression du temps
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on doit décider vite dans une pression dont j'ai aussi si on prend pas la
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bonne décision ça peut avoir des conséquences extrêmement fâcheuses pour le patient ou pour le système
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et ça c'est le cas pour le diagnostic initial quand un patient arrive à en sait tous que dans
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les premières minutes où les premières heures on traite un
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tableau on traite pas forcément le diagnostic du patient et puis
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beaucoup de nos thérapie aux soins intensifs sont supportés par des niveaux d'évidence qui sont somme toute assez
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faible mais c'est notre métier et c'est ce qu'on fait tout les jours en analyse on décide
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on exécute et puis on communique ce qu'on a fait
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dans cette incertitude donc incertitude ça fait partie de notre métier
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oui sauf que cette incertitude habituel un bruit de fond auquel on est habitué
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quod vide c'est un peu différent c'était un
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tsunami d'incertitude là je voulais simplement à l'art
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graphique qui vient des économistes pour qui on essaie de comparer en fait le niveau d'incertitude que l'on
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peut retrouver dans la littérature dans les oeufs dans
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les reports eux au niveau économique en gros cette vague
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jamais égalé on a jamais eu un tel niveau d'
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incertitude globalement dans notre société depuis le début du siècle
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on a tous perçu un moment et 11 par gala l'
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a rappelé tout à l'heure qui et qui amène situation risquée
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quand on a vu ce qui se passait au niveau de l'
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italie du nord un ont séduit la oups ça sent pas vraiment bons
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il faut qu'on fasse quelque chose mais quel était le risque
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ce qu'on allait dans la même situation qu'on allait pouvoir maîtriser comment
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estce qu'on évalue ce risque et c'était très importante de l'évaluer
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alors que cette phrase qui dit que la prédiction est un art
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difficile surtout lorsqu'il s'agit de l'avenir certains attribua à churchill
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an dans la régie dans les régions francophones on attribue plutôt à un humoriste français qui s'appelle pierre dac
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je pense que beaucoup de gens l'ont dit donc voilà effectivement comment prédire de quelles ressources on aura besoin
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combien de vies combien de ventilateur combien de personnel on l'
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a rappelé en selle personnelle qui est important quel traitement qu'
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estce qu'on va pouvoir dès leur donner à sa ses
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patients malades quelles mesures de protection pour notre personnel pour nos hôpitaux
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et puis quelles conséquences globales cette pandémie allait tel avoir sur notre système
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de santé et sur l
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l la globalité de notre société
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j'ai mis c'est dire parce qu'on pense toujours qu'on fait tout très bien en suisse mais quand c'est
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ça c'est un rapport à international d'une d'une société internationale
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qui fait des analyses de risques et des analyses de situation
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de management de risque et ont des cités comme ayant eux mal fait les choses entre guillemets en
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particulier du point de vue de la communication d'informations puisque les experts de la task force
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dont j'ai fait partie eux ont à certains moments ont publié des modèles eux de manière probablement trop
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certaines sans tenir compte de l'incertitude
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et ça a au départ altérer leur crédibilité
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voilà pour cette introduction sur qu'estce que c'est l'incertitude et
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pourquoi qu'ovide enfaite a a amené un degré d'incertitude inégalés
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et puis quand on est dans une société comme la nôtre sociétés professionnelles qu'on doit faire face à une telle
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un tel défi en fait il ya beaucoup de choses qu'on doit gérer mais je me suis a tardé à deux points
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d'abord c'est la décision comment estce qu'on décide face à l'incertitude et puis comment estce qu'on l'informe
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par la décision et l'incertitude en médecine de
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nouveau un scène constante on apprend sa extrêmement fréquemment
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on doit évaluer des situations qui
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part paraît à essence sont instables alors on
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trouve toute une série de directives ou de ou de conseil là j'ai pris
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simplement des conseils qui sont donnés un pour l'évaluation du risque global à l'
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analyse de deux d'un risque global et voilà on nous propose d'évaluer les option alternative
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quelles sont les scénarios possibles essayer de donner des intervalles crédible dans l'intervalle du de
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du risque s et ce qu'on peut ce fichier quelle et en fait le
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les efforts que l'on peut consentir pour eux assumer ce risque essayez d'abord
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il décision claire basée sur justement les scénarios
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d'évaluation du risque et puis surtout être capable
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lorsqu'on a pris la décision de dévaluer l'effet de cette décision de revenir en arrière
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base pour vous qui travaillez dans des unités de soins intensifs sait ce qu'
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on fait toujours face à un patient on évalue eux au jour le jour un
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minute par minute parfois comment nos actions en fête diminue le risque pour le
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patient de décéder in fine et c'est ce qu'on veut faire donc finalement
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nous les équipes de soins intensifs ont fait ça tout les jours cette évaluation du risque art
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j'ai pris seuls ceux de cet article du belgique est qui et qui parut tout au début de
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de la pandémie eux ne pourront pas ce que j'ai trouvé qu'avaient des points qui était important
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j'ai lu après un an et sam a évoqué pas mal
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de choses dans la gestion de du risque d'abord la première chose lancé toutes
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tous toutes les données sur lesquels on essaie de se reposer
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mais elles sont soit incomplète ou inexacte il faut essayer
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dans la mesure du possible d'avoir des actions qui sont en dirigée par
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l'épreuve par les évidences pas toujours facile elles sont pas toujours à disposition
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on est face à des situations extrêmement complexe et on
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communique pas assez ou réalise pas assez à quel point
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les situations sont complexes on a tendance à vouloir binarisée antipolis compiler
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les situations il faut alors il faut accepter qu'elles sont complexes
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ensuite il faut savoir que je vais revenir on est face à des données
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mais la manière dont on interprète ces données elle peut différer énormément d'une personne à une autre selon son niveau
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d'expertise son niveau de compétence et dans une situation
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où l'on a eu une croissance exponentielle des experts
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il est difficile de savoir qui croire et qui suivre et puis à
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certains moments il faut être pragmatique et se dire qu'on pourra jamais fonctionné dans
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le même système ou avec les mêmes insurance qu'eux dans une situation normale
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alors effectivement dans une situation d'incertitude on a tendance à se réfugier vers la
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science et vers les experts mais vous savez bien la science c'est quelque chose qui
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bush qui évolue c'est pas figé miss papier que
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vous connaissez probablement ombre pour la plupart d'entre vous de jeanlouis
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la censure il parle de fautes qu'ont à faire dans les dernières
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disant médecine c'est pas des fautes c des évolutions de la science
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se compenser savoir un moment évidemment change avec
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les années et avec l'évolution des connaissances
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et puis faut pas oublier que beaucoup de ce qui produit et publier ce sont d'abord des données
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on l'a rappelé ce matin l'importance des données mais il faut
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6 que se dire que ce qui valorisent ces données c l'information
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que l'on génère à partir de ces données et c l'
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interprétation qui fait aucune donnée et vraies ou fausses valable ou non valable
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et ça c'était quelque chose qui dans une situation d'incertitude comme
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nous l'avons vécu pendant kofi était très difficile à agir éparses que
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les juges nos interlocuteurs que ce soit le public que ce soit les autre les intervenants en
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particulier les autorités ou ceux qui attendaient nos avis
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d'experts ils voulaient des choses dichotomique blanc ou noir
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et ça peut pas être dichotomique par définition
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ces des nuances de gris donc arriver à communiquer
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sur des données scientifiques une information nuancer c'est tout un art et
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qui est difficile et cette dichotomie ation des informations elle a amené à
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toutes les tensions qu'on voit maintenant si vous regardez ce carton n k k finalement
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assez jolie c'est que finalement on a dichotomie lisez toujours tout les aspects de qu'ovide
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et quand on dichotomie his on clive et on monte les gens les
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uns contre les autre eh ben voilà maintenant vous un les porteurs de masse
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les non porteurs de masque les vaccins mêlant maxi mais c'est quelque chose
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qui a été je pied difficile à gérer qui restent difficiles à gérer
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puis un autre élément qui est difficile à gérer et je l'ai rappelé c. la complexité de la situation
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parce que le nouveau les gens ils ont vite quelque chose de
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simples qu'on leur servent le résumé simple de la situation et non
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c pas simple c'est très complexe il ya beaucoup d'éléments et
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on a tendance à se focaliser dans les décisions comme dans la communication
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sur un seul élément on oublie tout le reste alors sa c. c rigolo parce que c'est le système de justice pour le pour
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la prévention des des incidents et finalement l'incidence être affectées on
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voit qu'effectivement des dans un système extrêmement complexe et si on oublie
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qu'on est dans ce système complexe canton décide
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au canton communique on est dans une situation difficile
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alors l'exemple et encore une fois justice matisse parler c'est juste pour montrer qu'au début à ces catastrophes
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nous arrive il faut compliqué il faut faire quelque chose on ait des médecins ont et les soignants on doit traiter
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et il faut traiter même sur la pas toutes les évidences un s. a amené à
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cette situation ou aussi avec la dichotomie entre les gens et dichotomie entre les régions des établissements
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estce qu'on adopte une attitude exceptionnelle face à cette situation exceptionnelle ce qu'on traite sans savoir
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voir et même communiquons traite sans savoir où estce qu'on reste fidèle aux principes quitte à devoir un peut passer
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pour quelqu'un rétrograde des fois devoir se défendre face à des familles face à des collègues dire non pas traiter
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on voit pour la décision difficile de décider dans une situation de d'incertitude
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mais c'est encore plus difficile de communiquer cette incertitude parce
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que comme professionnels de santé chacun dans notre métier on doit
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communiquer bat à certains niveaux à des niveaux différents ça peut être avec les autorités ça peut être et que la population générale
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ça peut être entre nous ça peut être à la famille
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a donc la la communication et difficile et puis
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quand on a des doutes et des incertitudes comment les communiqués
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sans que la personne en face remettent en doute notre crédibilité
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vous savez bien que la l'information compter les
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délivrer ses quelque chose de subtiles passer d'une information
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eux qui et exactes objectives un don qui effraie et
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qui cherche à amener les personnes sur le bon chemin décisionnel
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l. la frontière elle et elle était nul
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d'entre eux ont dit quelque chose de vrais mais
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eux intentionnellement on veut pousser les gens à prendre
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de mauvaises décisions ou on dit des choses fosse
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sans le se rendent compte qu'on pousse les gens prend de mauvaises décisions cesser l'ignorance hall et
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puis le pire c'est là des informations ou volontairement dit des choses fausses et ont été inondé de désinformation
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encore une fois les réseaux sociaux et font tenir compte mais c'est assez impressionnant parce qu'en
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l'espace de quelques mois simplement à cause de
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qu'ovide la source principale d'information de la population
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l. c. c les réseaux sociaux et l'augmentation quelques semaines
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ça c des données de grande bretagne
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on a été de d'e très significative et puis
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probablement pour le ceux qui informe les autorités officielles qui
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informe les réseaux sociaux c'est pas notre canal
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puis on fait des erreurs alors de nouveau je peux vous abreuvés avec les
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principes de communication mais les quelques pistes a donc les la multiplication des
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experts qui ont tous un avis différent avec des différences subtiles mais qui
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évidemment à même de la confusion je le fais ont réagi trop tard
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je vous laisse passer les jours puis finalement réagit trop tard on
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a raté les attitudes les attitude paternaliste nous sommes les spécialistes nous savons
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nous dispensons la vérité ne pas être capable de lutter contre eux
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les rumeurs qui se propage à bas bruit mais qui finalement exponentiellement apparaissent
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et puis les chili de pouvoir et d'ego par
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5 en tournée dans un dans des graines d'experts en compte
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alors y'a des IAD différentes méthodes différentes méthodes étaient
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proposés je les passe moi j'ai retenu quelques principes un peu
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learning by flynn si on peut dire et ait un peu à rétro comme ça d'abord
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il faut alors que nous tous on a tendance à simplifier ce qu'on nous dit on veut des messages qui
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soit simple pour éviter que la simplification soit trop réductrice
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il faut donner des messages qui dès le départ sont simples
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donc ça c'est un premier principe utilisé des messages simple ensuite il faut se
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rendre compte que face à non à des interlocuteurs qui sont ancrés dans leur croyance et
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il faut se dire que quand on doit demander un changement de comportement
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on doit demander un changement de croyances donc il faut utiliser des sources crédibles
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changez votre comportement par ce que nous avons
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7 informations crédibles qui vous pousse à le faire
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ensuite il faut savoir qu'une fois qu'on a dit ça et qu'
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on tourne les talons mais évidemment les gens à laeken notée sur internet qui vous
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allez demander à d'autre etc donc les sources additionnels eux risquent de donner des
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messages incohérente et comme société on doit être capable d'avoir un message qui est cohérent
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toujours le même toujours les mêmes message et puis aussi un point qu'on
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a peutêtre un petit peu négligé c'est que c'est la force du premier venu
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le premier message c'est celui qui aura plus de force on l'a bien vu à des experts et pas seulement à marseille tout
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d'un coup disent des choses les premiers à dire des choses tout le monde suit donc c'est quelque chose auquel il faut faire attention
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les chiffres quelque chose de compliquer on le sait au niveau de la SSMI on a eu quelques
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tissu on va dire ça il faut essayer d'avoir des descriptions qui soit le plus souvent qualitative plutôt
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que quantitatif qualitative c'est à dire de d'
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utiliser par exemple des comparaisons et des estimations qui ramène
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les gens à eux ce qui vivent dans la vraie vie un donc eux même si des fois c'est
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que c'est compliqué mais de faire des comparaisons avec les risques d'accidents ou les risques de catastrophe etc
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les chiffres il faut plutôt les arrondir parce que si je puis vous donner des chiffres précis
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privant incontesté vous allez trouver quelqu'un qui a 3 chiffres après la virgule vous donnera chez différents
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et puis essayer si vous devez donner un chiffre de donner des fourchettes des fourchettes qui soit crédible qui
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tienne compte du scénario le plus optimistes et l l plu pessimiste mais comment vous avez des chiffres
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fiable documenté données les données caché pas parce qu'un chiffre caché
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c'est toujours sujet à la question pourquoi estce qu'il ne donne pas ces chiffres
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un exemple à eux au tout début de cette
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pandémie on a eu cette discussion entre le service militaire
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coordonnées et la s. s. émis de savoir ce qu'on avait mis saint s'enlisent soins intensifs en suisse
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et encore ce médecin sans ces négociations poste bien plus donc il faut faire très
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attention parce qu'on veut bien faire on veut rassurer les gens à 1'500
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lire là pour vous accueillir oui mais on a peut être 1'000 saint sont liés et
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peut être médecin sans ventilateur mais estce qu'on a les équipes pour s'occuper des patients
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deux ans qui voient dans ces lits eux n'ont donc attention
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avec la communication des chiffres on se bat encore maintenant
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tout les jours avec la communication des chiffres s'adapter aussi
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aux préférences de l'interlocuteur en attendant savoir un message unique
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ah voilà la s. s. aimer faire communiqué de presse comptant pas un
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journaliste oie ou à des familles où eux à des proches ou à eux
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sa belle mère on dit la même chose dont il faut tenir compte de l'interlocuteur il
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a un niveau de traitement d'informations qui peut être très différents des préférences qui peuvent être différents
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et comprendre l'incertitude ya des gens qui vont être incapable
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de comprendre l'incertitude des gens sont trop déstabilisé par sa
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donc vous allez paramètres trop en avant la certitude il faut leur dire ya d'incertitude mais si vous les noyés
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dans des notion d'incertitude vous augmenter leur anxiété ça va être encore piémont pas pouvoir traiter cette information et comme
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je le disais faire des comparaisons avec des situations de la
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vie habituelle où les gens peuvent se dit ok je comprends
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j'arrive à évaluer ce risque par exemple j'arrive a évalué l l impact
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de ma décision par ce que je peux me référer à une situation qui déjà vécu
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et puis encore une fois vous savez aussi je veux pas entrer dans les détails les
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biais cognitifs orient masson 1'000 qui ont été décrits ou trouver sur internet les 50 biais cognitifs
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externe mais a certains qui sont je pense l'important est et en particulier le
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biais d'ancrage à une fois que vous avez dit quelque chose que vous avez donné d'
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informations miss incendie c fini un cms incendie vous pouvez bien corrigé par après mais ces
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médecins sans lui les biais aussi de cadres hein c'est clair que si vous
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êtes dans une situation où vous posez d'emblée un cadre très négatif à votre communication
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ça va rester nouvelle qui va être perçu comme étant très négative même si à la fin
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vous dites mais y'a une lueur d'espoir donc le cadre que vous fixer dans
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votre communication avec les patients avec les autorités avec la population est extrêmement importante donc voilà
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c'est un peu la vision que j'ai un plan d'urgence comme ça sur
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qu'estce que cette incertitude et comment estce qu'on maladie là l'incertitude dans une situation comme celle là
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puisque l'occasion évidemment de remercier malheureusement lui déplaît avec nous
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mais remercions celui parce qu'il a été dans cette phase
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l'année passée au début du mois de mars et jusqu'à son
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départ malheureux quelqu'un sur lequel on a pu compter tout ce temps
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et avec sa personnalité ses compétences son expérience certaines personnes
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qui nous rassurer tous et quelqu'un qui a toujours
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su gérer l'incertitude on l'a rappelé ce matin c'est quelqu'un qui ait été
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attentif au chiffre était un attentif à l'importance de l'information à comprendre ce qui se passer
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mais je crois que c'était justement quelqu'un qui a montré pendant toute sa carrière qu'
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