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wenn für die freundliche Vorstellungen die Einladung ich freu mich heute hier
zu sein kann das schon ein ganz tollen entspannen Vormittag
m. in meinem Referat Prozess vor allen Dingen darum gehen wie wir
aus geschiedenen Zwischenfällen lernen und wie wir auf diese Zwischenfälle schauen
und eben wie die art wie wir zu Verbesserung kommen können
und wie es das auch deswegen ein Anliegen Ram auch danke
nochmal Christoph Eu für den Hinweis zum Ziel dass dieses
lernen aus Fehlern aus Zwischenfällen wie auch immer wir wird wie wir
das dein Leben das er heimlich das Versprechen der Patienten Sicherheit
wir sprechen das oft vielleicht gar nicht mehr so wirklich bewusst aus
aber in fast jedem Texte Patienten Sicherheit steht irgendwo der Mitte aus
Fehlern lernen können so dass unsere Begründung eigentlich für alles
es ist der Begründung dass für den Staatsanwalt sagen 1 nicht klugen zu zu koppeln
weil dann werden die Leute nicht mehr melden und wenn sie nicht mehr melden können nicht aus unseren Fehlern lernen
das s. 5 Wilson automatische ablaufen Argumenten gehen sie sicher haben sind wir haben
d. h. aber auch man muss natürlich ähnlicher Grösse dieses Versprechen
irgendwie ernst nimmt man muss aus seinen Fehlern lernen
und wenn mein Referat geht setzt Rom wie tun wir das und haben wir sozusagen wie
die richtige hören die richtige linse auf die Probleme mit denen wir konfrontiert sind
sie haben heute Morgen sehr viele Zahlen gesehen ich fange darum hier
direkt mit einem Staat an Herrn der geht's eben
wieder an diese sehr häufigen unerwünschte Ereignisse die 7 häufigsten sind
dort aufgeführt mit ihrer jeweiligen Inzidenz für hoch Einkommens Länder
wenn man sich die Zahlen und unten rechts mal anstatt heisst es
17 Millionen Fälle jedes Jahr in diesem Buch Einkommens Länder
also dass es eine enorme Zahl von Patienten die Schatten hin
wenn man das auf die Schweiz umgerechnet so ganz Pi mal Daumen kommt auf 2
100 Hertz zweihunderttausend Patienten ja dass es ungefähr die Einwohnerschaft der Stadt Genf
jedes Jahr als wir reden eben wenig viva Einzelfälle bei
diesen Ereignissen dass Lucy seit Waffen man son
sondern Zonen Ram Eisberg sich vorstellte wird ja auch
oft jene Patienten Sicherheit Susan glücklich genommen
denn dann ist das wie unten der grosser Black das sind die Sachen die jeden Tag überall
ständig passieren das muss ja zu sein wenn wir von 200'000 Patienten reden
Sam dagegen gibt es aber auch Ereignisse und das
sind häufig die besonders dramatischen 10 auch häufig
die diesen die Presse schaffen in die guten Dekubitus schafft sollte nicht mehr Affen Blick
oder dass es das interessiert überhaupt niemand mehr auch wenn es für die Patienten und Angehörigen natürlich
ein schreckliches und ganz viel getan wird um das zu vermeiden
was sind die Presse schafft sind sogenannte nerve Events
also Sachen von denen man sagen kann die Tür offen nicht vorkommen Gibt's auch sie
es gibt keine Varianz der ist so zu sein gibt sein ich keine Diskussion die dürfen nicht passieren
dafür Gibt's diesen Begriff mehrere Events in einigen Ländern
unter anderem in England gibt es dafür eine Meldepflicht
auch in vielen Bundesstaaten die Uhr sagten Meldepflicht für diesen Regiments
Eu hm ich weiss dass man gegenüber Meldepflicht kann man Sohn so denken völlig gar nicht immer
ihren der Vorteil der Hände dienen Meldepflicht haben ist die am Zahn die wissen
was so zu sein dass unsere Limit is wie häufig diese Sachen vorkommen das wissen wir nicht
jetzt habe ich hier ganz aktuelle Zahlen aus England der gezogen
Zeitraum von 10 Monaten sie sie in diesen wirklich sehr aktuell werden die Welt publiziert
und hier sehen sie in diesen 10 Monaten 172 Einfluss Verwechslung
fast 100 mal unbeabsichtigten Krakau belasten fremd ca 60 falsche
Implantat oder Prothesen 20 Mal falsche Applikation zu
einundzwanzig mal Befehl Lage von einer sonder und dann Gibt's noch Sommer Sonne Subkultur
mit allen möglichen sag ich mal 400 Fälle in diesen 10 Monaten
Ram und das sind dramatische Ereignisse dessen schlema eignes herum
Eu ja wovon man eigentlich nicht Trost um um diskutieren muss
die Frage ist ja dass etwas anderes dass diese diese 10 Monats
Verlaufs Beobachtung in England die wird seit mehreren Jahren gemacht immer
die gleichen Daten und sie sie in Essen fast immer 4
100 Fälle es variiert zwischen 34
aber es wird einfach nicht besser es wird nicht wirklich weniger
Herrn das sieht man übrigens in keiner Statistik wo man nach
etwa 7 Zucht welchen Verhältnissen das natürlich wenig Fälle
das sind viel weniger Fälle als unerwünscht Arzneimittel Ereignisse sind
viel weniger Fälle einstürzen Spital Dekubitus usw und
so fort aber es sind eben auch besonders dramatische Fälle und wie sie ihn kaum Fortschritt
und jetzt Gibt's 2 Wege wie man mit so nem Befund umgehen kann
der eine es Schirm man versucht den Elefanten Leben man mehr Massnahmen da
die Treppe hoch zu quetschen im Marta versuchen immer mehr anstrengen
meine Hypothese ist das wird nicht funktionieren man kann sich auf die Frage stellen
ziehen wir die richtigen Konsequenzen aus diesen Fehlern lernen wir das richtige
und die Perspektive möchte ich Ihnen für Moment vermitteln
irgendwann muss man sicher dass wenn sie einen klinischen Alltag
Lieblings tun wenn sie merken ihre Behandlung funktionierten ich
können sie die weiter fortsetzen aber engagierten Punkt wo sie sicher alle sagen ok noch manche
zurück vielleicht ist das nicht der richtige Weg und genau darum geht's jetzt
es geht eben einige von Ihnen werden diesen Begriff Kennwort Kos Analysen der geht also der
drohen schwere Zwischenfälle ganz systematisch auf zu arbeiten
das ist eine Mehrheit nutzlos Meldung lesen
das sind ganz systematisches vorgenommen die Beteiligten einbezieht
wo man zeitlich sehr zeitliche Abläufe
reproduziert wo man also den Einzelfall ganz genau unter die Lupe nehmen
in einigen Ländern geben auch wenn in Teilen Herr der USA aber auch in England
sind solche Analysen dann verpflichten Fans um schwerwiegende Ereignisse
gibt und eben das setzt eine Publikation die
wirklich sehr interessantes die haben sich nämlich angeschaut diese Mut Kos Analysen für zu was für
Schlussfolgerungen und Massnahmen kommt die Themen bei diesen schweren
Zwischenfällen das empfehlen die also das ist
ähnlich wie bei Netzes Meldung der studieren sie überlegen sie und ein Stück schreiben sie am am Ende
vielleicht drauf ja das und das wird sie gute Massnahme und Unfall in der Zukunft zu verhindern
wir haben sich also eher schwerwiegende Zwischenfälle angeschaute unter 5
und 20 Stelle mit e intraub attraktiv belassen Fremdkörpern
106 diese Analysen dass es eben auch interessant ein etwas mehr als ein Drittel
dieser Analysen nur könnte man sagen erhielt über enthielt überhaupt Massnahmen zur Prävention
kann man sie Media fangen Raum macht man zur Analyse
wenn man etwas eigentlich gar nicht viel lernen kann ok von diesen 100
6 war ein Drittel mit Codes Folge also wirklich ein schweres Ereignis
und in diesen Analysen wurden wiederum 500 Massnahmen
abgeleitet und wenn man sich die jetzt anschaut
ähm dann sehen sie die 1. März Kategorien das sind also ja
knapp 50 Prozent aller Massnahmen die in diesen Analysen empfohlen wurden
die zum Training dass das was uns Thema einfällt ja da muss man halt die Leute besser Schuhen
da müssen die nochmal lernen wie man Kapital rein legt da
muss man Medizin Kontrolle des müssen beugen sie nochmal üben
Herrn Prozess Änderungen wird empfohlen oder tolles ziemlich umfassenden
d. h. dass man sagt am Morgen apport
und jetzt müsste aber zum Chuck doch wirklich mehr darauf achten dass das unter stattfindet und ich mache Zuweisung
also das sind 50 Prozent aller Massnahmen ganz selten
werden Sachen empfohlen über die letzten weiteren
it's Design Intervention sprechen würde also dass
man zum Beispiel bestimmte Formulare endet
weil man sieht dass zum Beispiel immer chemo mache mich unbedingt klug
es wenn ein Formular waagerecht und ein Formular hocken des
kommt eben schneller zu Verwechslungen man ständig seine Akte so drehen muss erm
gibt noch viele andere Beispiele dafür wie können sie alle das hört
sich wo Formulare Verordnung S Bildschirme
es einfach contra intuitiv sind
für sie können weil nennt also Sachen Räumlichkeiten Eu
mein Lieblings Gleichgesinnte Medikation richte Räume Herrn die also
in der Regel überhaupt gar keinen Anspruch für
exaktes konzentriertes arbeiten Eu entsprechen
meistens ne Katastrophe ich hab echt viele gesehen jetzt im Laufe
meiner letzten Jahre und kann Ihnen sagen ich könnte ca
er geht nicht nur hier sondern fehlerfreie Powerpoint Dateien treten
Herrn geschweige denn irgendwas anderes sinnvolles fehlerfrei machen
R und Veränderung in der Eid zitiert auch ganz selten empfohlen nur
15 Prozent aller Massnahmen zielen auf solche arten von Veränderung
ähm da gibt es Gründe für kann man lange drüber Spekulieren
meine These es einen Grund ist das natürlich für die
die direkt betroffen sind heisse sie Benzin zwischen schweren Zwischenfall
hatten und sie wollen das vermeiden in der Zukunft
dann kommen sie auf Massnahmen die sie selber irgendwie installieren können
und sie können vielleicht Veranlassung Einschulung sie können veranlassen dass man
dem Poster aufgehängt sie können veranlassen dass diese Weisung gibt
es wird dann oft schon schwieriger mit den Räumen ja Räume Räume
sowieso schlecht bei uns war gar nicht oder nachdenken herum
ein Tisch zu erhöhen sie mir auf Mitte eighty wahrscheinlich entwickelt unter Männern die sich 5 Monate später
und so weiter und sofort d. h. in den Massnahmen auf die wir kommen
ist natürlich schon mit eingerechnet was könnte umsetzen was was ist machbar
das führt aber dazu dass die wirklich sinnvollen Dingen überhaupt nicht mehr vorkommen diesen an
die werden schon überhaupt nicht mehr genannt und ich sag's auch ich bin überhaupt nicht im Schulung
kann ich ich bin nicht dass das so stehen bereit ich bin auch nicht gegen Costa
gegen Trainings gegen Weisung bin ich überhaupt nicht gegen aber für mich ist das so zu sein wie
die letzte Meile und nicht die erste und bei der ersten Maschine tun wir uns wahnsinnig schwer
es gibt ein ganz tolle Grafik die sich alle finde
ich die so Patient Sicherheitsmassnahmen dieser einen Körpergefühl das
Bett oder ein Schreibtisch oder so hängen sollen der Militärs
machen schreibt es hemmt die ganz toll zeigt
wirksamer und unwirksame Massnahmen zur Verhaltensänderung
hinsichtlich der Patienten Sicherheit oder
sind sie an den Rechten Achse Wirksamkeit und Aufwand
und sie sehen dann diese Unterscheidung in starker mittlere und
schwacher Eu Aktionen oder Handlung und ergibt 7 Hierarchie
und die starken Handlung rasch Tag Massnahmen die Skulptur Wandel
das System gebunden ist es aber mühsam brach Zeitung hat natürlich Mitwirkung
sind im Jahr frosting fangt schon sein dass mein Lieblings Beispiel sind diese Mühe Lack Geschichten
oder man kann ein Konzept haben dass bestimmte Dinge gar nicht miteinander kompatibel sind
oder man kann laut Poster aufhängen sank passt auf dass wir keine Fehler Kollektion macht
Herrn das Zeiten gesehen die die unterschiedliche Sichtweise ganz unten in
diese Hierarchie sind im warmen Herr
Etiketten Wahn lebe Hinweise
Eu geben Training Schulung und so Sachen wie Check
Listen und Standardisierung sind etwa in der Mitte
und als Analogie können sie sich vorstellen ein Treppenhaus
stellen sie sich vor sie müssten jeden Tag
mehrfach durch ein Treppenhaus laufen und zu ihren Patienten zu kommen aber Notfall
und ihre Kolleginnen und Kollegen wüssten dass auch die Person aus der Pflege
müssten dahin die abzuschaffen sowie Marvel werde da einige rennen diesen Treppenhaus
jetzt Gibt's doch 2 Massnahmen oder 2 Sichtweisen die eine s.
sie hängen Costa auf von seinem Geld testeten die Stufe hat kein Geländer
müsste mal schön aufpassen des Rechts auf der Seite gibt und natürlich von einigen wenigen Tabletten Hand hat
immer Rechts gehen aufpassen da geht's ganz tief gaga könne Schulung machen wo alle gemeinsam
diese Treppe steigen und sich das Moma genau angucken und so können sie können auch morgens
am Morgen akkurat den Leuten einschwören manche machen das sehr nette sympathische andere sagen
und wer heute nicht auf das bei dieser blöden Treppe der Krieg direkt
Argument hier kann man alles machen man kann auch einfach mailen einbauen
und da muss niemand mehr darüber nachdenken das aber nicht untergeht
das geht nicht machen deswegen brauchen benötigt die Wachsamkeit und
Aufmerksamkeit und das Engagement aller Leute das ist klar
aber es gibt eben Situation wo man auch ein Gelände abbauen kann nur willkommen
regen mich auf die sie die und das ist ein besonderes Problem schlechthin
2 Beispiele zeigen wo man genauso versucht hat zu denken dass eine kommt sodass
der intensiv Medizin das andere kommt aus der Anästhesie dieses hier ist jetzt
intensiv Medizin aus Frankreich da hatten die das Problem sie werden das viel besser
beobachten können als ich ich kann das nur so wiedergeben dass sie
ein ganz Resistenz Verordnung Verhalten der Ärzte bei
e. Athleten Patienten hatten und zwar an
die Ärzte dort zu selten kluge City Montierung verordnet und zu häufig Gesten Fusion
und man hat dann alles mögliche gemacht was ein so einfällt was uns
auch so einfallen würde der Mann hatte zurückkehrt Bande gemacht und
Schulung und wie mein da und ich weiss noch nicht was alles aber diese Ärzte
haben rund 4 einfache so weitergemacht wie bisher immer gemacht haben praktisch erfolglos
und dann sind die Kollegen auf die Idee gekommen ok er
wir müssten besitzen leicht machen dass die Leute sofort
nen wie wir es für richtig halten ab das richtig ist oder nicht kann ich gar nicht vorteilhaft
Sitz nicht das Thema gewissermassen und man hat die Verordnung S Maske
also den Schirm auf den Computer an einfach anders angeordnet
und zwar hat man halt sozusagen per Default koexistieren
verordnet hässlichen Fusion Teddy folgt nicht verordnet
und in beiden Fällen was aber möglich durch aktive Handlung zu sagen
Nein bei diesem Patienten möchte ich kein Klo sexy dient
oder ja bei diesen Patienten möchte ich diese in Fusion haben
also es ist leicht gewesen das richtige zu tun und etwas
schwerer nicht durch ein zusätzliches Häkchen das zu tun
was im Einzelfall richtig sein mag aber sicher durch die dann dank Weg einfach nicht das gewünschte war
ja und jetzt sehen sie diese Zahl ein und diese
schönen kurven und sehen dass eben dieses koexistieren von
Vermont 50 Prozent das vorher so fasziniert zwischen 50
und 60 Prozent Shops hoch auf 90 Prozent
ohne Schulung ohne ebenfalls bei dem es genauso sowohl Volumen als auch so zu sein
der Patienten Anteil des sind die beiden äusseren Achsen auf dem rechten Bild
er ist auch Untergang von vielen 50 auf 3 Prozent
wenn ich sowas sehr ehrlich gesagt fühle ich mich meine ziemlich blöd und
denke ja Herr Gott im Himmel wieso fällt mir das herzlich ein
nun musste die Leute überhaupt nicht schweren mit all diesen Schulung und Sachen Anweisung und ich
weiss nicht was du musst einfach des Blick fällt auf der forschungs Maske woandershin bauen
jetzt völlig klar solche Lösung gibt sicher alles das es mir auch
klar aber wenn wir diesen Teil des Problems man abholen würden
dann hätten wir auf vielleicht viel mehr freie Kapazitäten
für Schulung da wo sie wirklich erforderlich sind
m. ein zweites Beispiel was ich auch ganz toll findest aus der Anästhesie
da geht um das resistent Problem Medikation S Fehler internes sie sie
eben auch etwas wozu die One Shot Lösung irgendwie nicht gibt
kann man auch natürlich auf die ein die Wachsamkeit
und die Aufmerksamkeit appellieren und gleichzeitig wissen aller
Anästhesisten die da im abstehend dem Stress den Druck
die am 7 natürlichen unbegrenztes Wachsamkeit Potential über eine gewisse Zeit
sie können nicht 8 Stunden am Stück heiler z.
auf Medikation Fehler 8 Masses und menschlich das funktioniert nicht also brauchen
wir doch irgendwie Tools die sozusagen wie dieses Geländer helfen
da wo wussten muss geht Herrn keine Fehler zu machen
und die Kollegen das Sinus a die haben sich einfach überlegt Johansson neues Tablet designt
wo sie die Medikamente in der anästhesieren ok Helm
Anordnung also im Grunde genommen Produkt diese einen wie andere
Leute dass verschiedene Restaurants machen und so weiter
Herrn Hansen markiert zur Vertiefung eingebaut haben Fahrt Führungen
gehabt haben so kognitive Hefen traf gebauten haben das dann natürlich evaluiert
sowohl in der Praxis also Konsonant Simulation S Studie pulsieren
verschiedene Krisen simuliert haben Zeitdruck Stress klar und angeschaut haben wie häufig machen
die Anästhesisten Fehler ohne das Tablet also wie Emma oder mit Tablet
Herr m so sieht das aus reichhaltige bringt sie haben das mal als gebrochener Mann publiziert
statt ganz viele Emails da draufgekommen alle sagten wo geht dieses Tablet kann man bei der Stiftung das Tablet
verstehen muss nicht einmal sagen Nee leider nicht aber
das sezieren verflechten Maschinerie zum Geldverdienen gewesen verpasst
hat die alle Handy USA weitergeleitet und soweit ich weiss aber auch einige Leute haben
sich mit den Kollegen dar auseinandergesetzt und Antriebs usw bekommen was sie sehen dieses Tablet
ja das ist jetzt das Ergebnis kam diese Simulationen Designern eben
das deutlich weniger also mit Tablet sind die durchgezogenen Linien
ohne Tabletten die gepunkteten die gestrichelten Linien und man sieht
dass Fehler dosierungsschema mit Infinitiv Ihnen deutlich seltener sind
und Herr in der anderen Simulation Übung deutlich seltener Filamente adoptieren
Dosierung passiert sind sie ja mal so hoch signifikant m.
sie sagt der Bericht dass die Leute sich mit diesem Tablet natürlich wohler fühlen und so weiter und so fort
Na dann ausgerechnet wie gross dieser Effekt des Macs Wäsche von 0,2 also schon ziemlich
grosser Effekt zu wo es für verschiedene Szenarien wo sie das gemacht haben
nun gibt es ganz viele Massnahmen die Mahlzeiten irgendwie wie toll sie sind und so
Ram mag auch abgegeben wo das nicht funktioniert was
mir wichtig ist City so zu denken also
nicht unten in dieser Hierarchie anzufangen sondern oben
was können wir sozusagen ein Struktur Massnahme tun
damit wahrscheinlicher wird dass die Leute automatisch
die richtige Entscheidung treffen die richtigen Handlungen machen und so weiter und im Moment ist mein Eindruck
fangen wir immer noch unten an also die Überlegenheit erstes und das abschlachteten gesagt dass
ich hab mich entschuldigen es genau das was heute in unseren Händen oft liegt ja wir
können mit Kollegen im und vielleicht den Prozess Design machen wir können Schulung machen
wie wir diese Sachen können wir eine und das andere da muss
man sich überlegen Jade Design Milizen Tablet für mein Arzt
aber dass die gute Nachricht die sagen es gibt zu Leute
auch in der Schweiz gibt zum Beispiel die Berner Fachhochschule
die Sonne Gruppe hat healthcare communications Design das Endprodukt der Designer dabei
die haben gelernt wie man Tablets für Mcdonalds designt die werden
auch in der Lage sein Tabletten Apps zu Design
er muss plus mit den Leuten reden und die ins Boot holen und dieses Wissen und diese Erfahrung
erm ja einbeziehen und zu nutzen möchte zum
Schluss noch auf einen Punkt hinweisen
der mir sehr am Herzen liegt weil wir dann Moment sehr viel
Forschung betreiben und ich glaube Leben dass das für die intensiv Medizin auch ein wichtiges
Thema ist und das für sind bildlich das nochmal das Thema Daten kommt
die Daten Controller die ja auch eine intensiv Medizin soweit ich weiss
er relativ häufige Restaurant häufig gemacht würd auch häufig gefordert worden
wir sehen soll Trend in den letzten Jahren besonders die letzten ein 2 Jahre Kinder
extrem viele Anfragen mein sie mich auch man sollte noch Nachkontrolle mehr machen
Herrn und wenn man dieses Thema jetzt mal mit
dieser Programmierer mit dieser Hierarchie sich anschaut
bis Mittag Kontrolle eben einfach ziemlich weit unten in der Hierarchie das
heisst wir gehen vielleicht gemeinsam diese Treppe ohne Geländer und sagt
und passen gut aufeinander auf führt aber ehrlich gesagt dazu dass
man danach immer schneller miteinander schätzt und sich irgendwie ablenkt
oder meint ja die Kollegen wirken auf das nur wenig und Raketen und so
weiter und sofort das kennen wir alle dieses belegte die Zivildienst für ca
das ist so zu sein ich bin nicht grundsätzlich gegen die Doppel Kontrolle aber es ist wie der letzte
es ist nicht ganz schwachen Massnahmen am letzten Punkt den
Prozess und wir müssen uns doch über liegen
können wenig Sicherheit vorher schaffen können wir nicht sozusagen Sicherheit
produzieren und nicht die dann beide am Pflege
Fachperson aufhängen die darin stresst dennoch der ihre Kollegen
Zuruf Gelder soundsoviel Insulin Eu des funktioniert beachtlich
aber wir reden ganz viel über die Doppel Kontrolle über Grenzen hat
kommt unsere Empfehlung dazu raus also bleiben sie auf dem laufenden
wir beschäftigen uns überhaupt nicht mit dem Bedingung unter den Menschen dort Kontrollen machen
und wir haben das beobachtet und ich kann ihn seines eigentlichen und verstehen Teig
wir wir produzieren Richtung Räume wo kein Mensch sich konzentrieren
kann und sagen dann bezuschusste Nachmittag Kontrolle mehr machen
das ab sofort ich weiss dass es ein ganzes dann das letzte was einem einfällt
aber es ist nicht gut wir am Pflege Fachpersonen Onkologie
gefragt was stört euch denn bei der Kontrolle
untersagen sechsten 70 Prozent Störung Unterbrechung des
natürlichen Ergebnis vom Raum Design
ländlichen Raum gibt wo alles stattfindet die Besprechung mit den Ärzten des
richten das kontrollieren und gelegentlich China noch Angehörigen der Tür
dann ist das kein guter Raum und so was zu tun über
die Hälfte sagen Lärm und schlechter Beleuchtung würden sich spüren
das ist doch als er muss sich wirklich seine sich das gesehen habe ich gedacht dass kann doch nicht wahr sein
das kann ich was eines die Leute nicht sehen können und dass es zu
laut es dort wo sie diese letzte Kontrolle machen so ein Helm
das zeigt ein bisschen wo wir im Moment leider noch zu oft unseren Fokus haben
es ist schwierig andere meditationsräume zu schaffen zu bauen zu installieren
den Kampf gegen die irgendwie mich ein und das ist
ein einfaches machen Kontrollen machen kommt von anderen Kontrolle
und ich hoffe dass ich ihn gesehen anregen konnte man in der Pyramide Ohren dieser
herein diese Hierarchie von oben nach unten zu denken nicht von unten nach oben
und kommt zum Schluss ich glaube in unser Problem ist ein bisschen
dass wir jetzt sehr hart um diese kleinen Erfolge kämpfen
und das liegt zum Teil daran dass wir wenn wir uns
Fehler Zwischenfälle anschauen häufig die falschen Schlüsse daraus ziehen
und im Alltag unserer Handlungsspielraum sehr beschränkt es und wir
dann auf die Dinge kommen die naheliegend sind
Herren ich glaube aber dass man damit nicht zu grossen Lösung kommen und man sieht
sie erinnern sich an die Folie zurück was an einem südlichen gezeigt habe
das weil mein ganzes gab knapp 10 Jahre oder so viele aus knapp 10 Jahren
diese Eingriffs Verwechslung und auch die tiefen Graben lassen
ob von kantonalen die passieren halt einfach weiter
die passieren einfach weiter weg keine Schulung wird effektiv
sein achtet darauf dass sie nicht einfach vergesst
dieses sozusagen verlorene blieb bis Mühen und man sieht dass eben diese
Fälle werden nicht weniger als wir müssen doch nach anderen
Lösung suchen und ich glaube ich hab ihn vielleicht den Eindruck gegeben
wie man so zu sein den Fokus ändern kann und möchte sie ermuntern während sich diesen Staat auch
aufzuhängen und beim nächsten Mal wo sie sich mit Kollegen Kollegen was überlegen Mal zu schauen
können wir nicht weiter oben in der Hierarchie der Massnahmen einsetzen
vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit und Nachfragen gibt steht zur Verfügung
die Herrschaft hat vielen Dank für ihre klaren holte ich spinne das erschlagen
festzustellen wie schlicht wie lernen kommt wie schlecht wir sind im verbessern
eigentlich eine weitere unbequeme Tatsachen ich kann mir gut
vorstellen dass es Fragen gibt aus dem Publikum
vielen danke den wunderbaren Vortrag jetzt berichtet hielt mich provokant und
würde gerne wissen wie weit sie gehen dem Garten Vorredner
deren Wissen über die Aviatik erzählte eine andere Mediziner drittes
kann ich mir was über die Aviatik zuhören abkühlt
auch nicht es hat nur so eine Freude ich manchmal doch zurückgehenden neunziger
die meisten Flugunfällen gab es bei einer Airline das war die grüne Hölle gewesen und die Raum
drastisch die Kultur verändert ziemlich voll dumm wie würden sie der Sinn wie machen wir
das dann im Bereich der Medizin wenn sie sagen wir brauchen eine Kultur Veränderung
das schwierige Frage natürlich ernst ich glaube das
dass da tatsächlich schon ganz gut worden dass wir dabei tatsächlich Affen ganz guten Weg sind und das fällt
mir zum Beispiel als erstes ein die monotone arbeiten wir
Grade dran gab die Monopolisten extreme wichtiges gefrees
und zwar für Sicherheitsfragen natürlich da kann man lernen aus Fehlern aber was mir
ich bin im Moment sehr viel an wie sie zieren von nomos
Herr m was dort eben auch stattfindet ist das so was
wie nie gemeinsame Haltung im besten Falle der gemeinsame Haltung
Herrn erlebbar hört Grade zum Beispiel Assistenzärzte wenn gabain
frei da hat jemand Lenins uns Wochenende
usw und Daten Assistenzarzt am Freitagabend sich nicht
getraut ein Konzil einzufordern ballestrem Freitagabend
Na klar hätte die einig machen sollen denn der vielleicht noch Ausgang gewesen
aber was sehr eindrücklich war es wie der Chef gesagt hat
die Schwelle für das Konzil ist immer gleich dies kritisch und lesen
sie gaben und euch muss es auch egal sein Pubs Freitagabend
und wenn sie in die Gesichter dieser Assistenten geschaut haben hat war sofort klar jetzt was passiert jetzt
es mit klare Ansage haben und das zum Beispiel ist ganz viel Kultur
und das macht man sich einmal als des gesetzlich damit erledigt
aber ich glaube dass zum Beispiel die mono ein ganz wichtiges Gefängnisses
es gibt andere Gefässe wie diese ich die hatten zu später noch drüber geredet wird
also Kultur Muse erlebbar sein die Frage ist wie wollen wir miteinander umgehen wie wollen wir mit dem Thema umgehen
und das kann man mich als Leitbild ebenfurth unterschreiben kann auch aber das wird nicht vom Grossen Unterschied machen
sondern das muss er liebt Dasein und Erlebnisses in der Zusammenarbeit
mit Vorgesetzten mit Kollegen usw und ich finde zum Beispiel
durchaus sehr kluge Entscheidung fiel sie haben eine begrenzte Ressourcen man kann ich alles machen
sich vielleicht bei einem reinen Schulung wo sie denken ja gilt das noch was trinkt nimm
zweifelhaft sich zu überlegen vielleicht die Energie die wir haben und die wir geben können
zum Beispiel die Homo zu setzen zum Beispiel in Fallbesprechung von zu
Ausfällen zu investieren und so weiter es vielleicht bessere Investitionen Kultur
es hat keine Zeit mehr für eine weitere frage ich freue mich auf
ihre Empfehlung zur Dopingkontrolle ich war vor ungefähr 20 Jahren in
einer Weiterbildung und haben habe von einem Arbeitslosen gelernt dass die Doppel
Kontrolle die nichts bringt er hat Untersuchungen in der Autoindustrie gemacht
wir haben das sie bei uns in Betrieb umgesetzt Escape einfliessen
Wirbel eine Kulturen darum ob es hat sich gelohnt
zierung Verantwortung zu den vielen vielen Dank

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Conference program

Begrüssung
Michael Wehrli, Basel
27 April 2018 · 10:18 a.m.
Einführung
Thierry Fumeaux, Nyon
27 April 2018 · 10:22 a.m.
Mehr Patientensicherheit durch Design
David Schwappach, Zürich
27 April 2018 · 1:38 p.m.

Recommended talks

Secheron Hasler Group
Bjorn Fischer, Head of Research
18 May 2016 · 4:20 p.m.