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wenn für die freundliche Vorstellungen die Einladung ich freu mich heute hier
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zu sein kann das schon ein ganz tollen entspannen Vormittag
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m. in meinem Referat Prozess vor allen Dingen darum gehen wie wir
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aus geschiedenen Zwischenfällen lernen und wie wir auf diese Zwischenfälle schauen
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und eben wie die art wie wir zu Verbesserung kommen können
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und wie es das auch deswegen ein Anliegen Ram auch danke
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nochmal Christoph Eu für den Hinweis zum Ziel dass dieses
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lernen aus Fehlern aus Zwischenfällen wie auch immer wir wird wie wir
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das dein Leben das er heimlich das Versprechen der Patienten Sicherheit
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wir sprechen das oft vielleicht gar nicht mehr so wirklich bewusst aus
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aber in fast jedem Texte Patienten Sicherheit steht irgendwo der Mitte aus
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Fehlern lernen können so dass unsere Begründung eigentlich für alles
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es ist der Begründung dass für den Staatsanwalt sagen 1 nicht klugen zu zu koppeln
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weil dann werden die Leute nicht mehr melden und wenn sie nicht mehr melden können nicht aus unseren Fehlern lernen
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das s. 5 Wilson automatische ablaufen Argumenten gehen sie sicher haben sind wir haben
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d. h. aber auch man muss natürlich ähnlicher Grösse dieses Versprechen
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irgendwie ernst nimmt man muss aus seinen Fehlern lernen
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und wenn mein Referat geht setzt Rom wie tun wir das und haben wir sozusagen wie
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die richtige hören die richtige linse auf die Probleme mit denen wir konfrontiert sind
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sie haben heute Morgen sehr viele Zahlen gesehen ich fange darum hier
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direkt mit einem Staat an Herrn der geht's eben
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wieder an diese sehr häufigen unerwünschte Ereignisse die 7 häufigsten sind
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dort aufgeführt mit ihrer jeweiligen Inzidenz für hoch Einkommens Länder
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wenn man sich die Zahlen und unten rechts mal anstatt heisst es
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17 Millionen Fälle jedes Jahr in diesem Buch Einkommens Länder
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also dass es eine enorme Zahl von Patienten die Schatten hin
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wenn man das auf die Schweiz umgerechnet so ganz Pi mal Daumen kommt auf 2
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100 Hertz zweihunderttausend Patienten ja dass es ungefähr die Einwohnerschaft der Stadt Genf
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jedes Jahr als wir reden eben wenig viva Einzelfälle bei
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diesen Ereignissen dass Lucy seit Waffen man son
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sondern Zonen Ram Eisberg sich vorstellte wird ja auch
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oft jene Patienten Sicherheit Susan glücklich genommen
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denn dann ist das wie unten der grosser Black das sind die Sachen die jeden Tag überall
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ständig passieren das muss ja zu sein wenn wir von 200'000 Patienten reden
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Sam dagegen gibt es aber auch Ereignisse und das
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sind häufig die besonders dramatischen 10 auch häufig
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die diesen die Presse schaffen in die guten Dekubitus schafft sollte nicht mehr Affen Blick
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oder dass es das interessiert überhaupt niemand mehr auch wenn es für die Patienten und Angehörigen natürlich
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ein schreckliches und ganz viel getan wird um das zu vermeiden
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was sind die Presse schafft sind sogenannte nerve Events
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also Sachen von denen man sagen kann die Tür offen nicht vorkommen Gibt's auch sie
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es gibt keine Varianz der ist so zu sein gibt sein ich keine Diskussion die dürfen nicht passieren
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dafür Gibt's diesen Begriff mehrere Events in einigen Ländern
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unter anderem in England gibt es dafür eine Meldepflicht
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auch in vielen Bundesstaaten die Uhr sagten Meldepflicht für diesen Regiments
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Eu hm ich weiss dass man gegenüber Meldepflicht kann man Sohn so denken völlig gar nicht immer
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ihren der Vorteil der Hände dienen Meldepflicht haben ist die am Zahn die wissen
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was so zu sein dass unsere Limit is wie häufig diese Sachen vorkommen das wissen wir nicht
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jetzt habe ich hier ganz aktuelle Zahlen aus England der gezogen
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Zeitraum von 10 Monaten sie sie in diesen wirklich sehr aktuell werden die Welt publiziert
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und hier sehen sie in diesen 10 Monaten 172 Einfluss Verwechslung
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fast 100 mal unbeabsichtigten Krakau belasten fremd ca 60 falsche
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Implantat oder Prothesen 20 Mal falsche Applikation zu
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einundzwanzig mal Befehl Lage von einer sonder und dann Gibt's noch Sommer Sonne Subkultur
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mit allen möglichen sag ich mal 400 Fälle in diesen 10 Monaten
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Ram und das sind dramatische Ereignisse dessen schlema eignes herum
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Eu ja wovon man eigentlich nicht Trost um um diskutieren muss
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die Frage ist ja dass etwas anderes dass diese diese 10 Monats
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Verlaufs Beobachtung in England die wird seit mehreren Jahren gemacht immer
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die gleichen Daten und sie sie in Essen fast immer 4
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100 Fälle es variiert zwischen 34
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aber es wird einfach nicht besser es wird nicht wirklich weniger
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Herrn das sieht man übrigens in keiner Statistik wo man nach
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etwa 7 Zucht welchen Verhältnissen das natürlich wenig Fälle
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das sind viel weniger Fälle als unerwünscht Arzneimittel Ereignisse sind
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viel weniger Fälle einstürzen Spital Dekubitus usw und
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so fort aber es sind eben auch besonders dramatische Fälle und wie sie ihn kaum Fortschritt
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und jetzt Gibt's 2 Wege wie man mit so nem Befund umgehen kann
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der eine es Schirm man versucht den Elefanten Leben man mehr Massnahmen da
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die Treppe hoch zu quetschen im Marta versuchen immer mehr anstrengen
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meine Hypothese ist das wird nicht funktionieren man kann sich auf die Frage stellen
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ziehen wir die richtigen Konsequenzen aus diesen Fehlern lernen wir das richtige
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und die Perspektive möchte ich Ihnen für Moment vermitteln
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irgendwann muss man sicher dass wenn sie einen klinischen Alltag
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Lieblings tun wenn sie merken ihre Behandlung funktionierten ich
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können sie die weiter fortsetzen aber engagierten Punkt wo sie sicher alle sagen ok noch manche
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zurück vielleicht ist das nicht der richtige Weg und genau darum geht's jetzt
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es geht eben einige von Ihnen werden diesen Begriff Kennwort Kos Analysen der geht also der
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drohen schwere Zwischenfälle ganz systematisch auf zu arbeiten
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das ist eine Mehrheit nutzlos Meldung lesen
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das sind ganz systematisches vorgenommen die Beteiligten einbezieht
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wo man zeitlich sehr zeitliche Abläufe
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reproduziert wo man also den Einzelfall ganz genau unter die Lupe nehmen
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in einigen Ländern geben auch wenn in Teilen Herr der USA aber auch in England
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sind solche Analysen dann verpflichten Fans um schwerwiegende Ereignisse
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gibt und eben das setzt eine Publikation die
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wirklich sehr interessantes die haben sich nämlich angeschaut diese Mut Kos Analysen für zu was für
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Schlussfolgerungen und Massnahmen kommt die Themen bei diesen schweren
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Zwischenfällen das empfehlen die also das ist
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ähnlich wie bei Netzes Meldung der studieren sie überlegen sie und ein Stück schreiben sie am am Ende
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vielleicht drauf ja das und das wird sie gute Massnahme und Unfall in der Zukunft zu verhindern
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wir haben sich also eher schwerwiegende Zwischenfälle angeschaute unter 5
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und 20 Stelle mit e intraub attraktiv belassen Fremdkörpern
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106 diese Analysen dass es eben auch interessant ein etwas mehr als ein Drittel
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dieser Analysen nur könnte man sagen erhielt über enthielt überhaupt Massnahmen zur Prävention
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kann man sie Media fangen Raum macht man zur Analyse
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wenn man etwas eigentlich gar nicht viel lernen kann ok von diesen 100
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6 war ein Drittel mit Codes Folge also wirklich ein schweres Ereignis
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und in diesen Analysen wurden wiederum 500 Massnahmen
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abgeleitet und wenn man sich die jetzt anschaut
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ähm dann sehen sie die 1. März Kategorien das sind also ja
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knapp 50 Prozent aller Massnahmen die in diesen Analysen empfohlen wurden
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die zum Training dass das was uns Thema einfällt ja da muss man halt die Leute besser Schuhen
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da müssen die nochmal lernen wie man Kapital rein legt da
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muss man Medizin Kontrolle des müssen beugen sie nochmal üben
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Herrn Prozess Änderungen wird empfohlen oder tolles ziemlich umfassenden
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d. h. dass man sagt am Morgen apport
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und jetzt müsste aber zum Chuck doch wirklich mehr darauf achten dass das unter stattfindet und ich mache Zuweisung
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also das sind 50 Prozent aller Massnahmen ganz selten
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werden Sachen empfohlen über die letzten weiteren
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it's Design Intervention sprechen würde also dass
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man zum Beispiel bestimmte Formulare endet
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weil man sieht dass zum Beispiel immer chemo mache mich unbedingt klug
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es wenn ein Formular waagerecht und ein Formular hocken des
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kommt eben schneller zu Verwechslungen man ständig seine Akte so drehen muss erm
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gibt noch viele andere Beispiele dafür wie können sie alle das hört
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sich wo Formulare Verordnung S Bildschirme
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es einfach contra intuitiv sind
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für sie können weil nennt also Sachen Räumlichkeiten Eu
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mein Lieblings Gleichgesinnte Medikation richte Räume Herrn die also
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in der Regel überhaupt gar keinen Anspruch für
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exaktes konzentriertes arbeiten Eu entsprechen
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meistens ne Katastrophe ich hab echt viele gesehen jetzt im Laufe
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meiner letzten Jahre und kann Ihnen sagen ich könnte ca
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er geht nicht nur hier sondern fehlerfreie Powerpoint Dateien treten
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Herrn geschweige denn irgendwas anderes sinnvolles fehlerfrei machen
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R und Veränderung in der Eid zitiert auch ganz selten empfohlen nur
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15 Prozent aller Massnahmen zielen auf solche arten von Veränderung
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ähm da gibt es Gründe für kann man lange drüber Spekulieren
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meine These es einen Grund ist das natürlich für die
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die direkt betroffen sind heisse sie Benzin zwischen schweren Zwischenfall
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hatten und sie wollen das vermeiden in der Zukunft
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dann kommen sie auf Massnahmen die sie selber irgendwie installieren können
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und sie können vielleicht Veranlassung Einschulung sie können veranlassen dass man
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dem Poster aufgehängt sie können veranlassen dass diese Weisung gibt
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es wird dann oft schon schwieriger mit den Räumen ja Räume Räume
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sowieso schlecht bei uns war gar nicht oder nachdenken herum
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ein Tisch zu erhöhen sie mir auf Mitte eighty wahrscheinlich entwickelt unter Männern die sich 5 Monate später
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und so weiter und sofort d. h. in den Massnahmen auf die wir kommen
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ist natürlich schon mit eingerechnet was könnte umsetzen was was ist machbar
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das führt aber dazu dass die wirklich sinnvollen Dingen überhaupt nicht mehr vorkommen diesen an
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die werden schon überhaupt nicht mehr genannt und ich sag's auch ich bin überhaupt nicht im Schulung
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kann ich ich bin nicht dass das so stehen bereit ich bin auch nicht gegen Costa
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gegen Trainings gegen Weisung bin ich überhaupt nicht gegen aber für mich ist das so zu sein wie
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die letzte Meile und nicht die erste und bei der ersten Maschine tun wir uns wahnsinnig schwer
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es gibt ein ganz tolle Grafik die sich alle finde
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ich die so Patient Sicherheitsmassnahmen dieser einen Körpergefühl das
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Bett oder ein Schreibtisch oder so hängen sollen der Militärs
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machen schreibt es hemmt die ganz toll zeigt
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wirksamer und unwirksame Massnahmen zur Verhaltensänderung
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hinsichtlich der Patienten Sicherheit oder
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sind sie an den Rechten Achse Wirksamkeit und Aufwand
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und sie sehen dann diese Unterscheidung in starker mittlere und
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schwacher Eu Aktionen oder Handlung und ergibt 7 Hierarchie
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und die starken Handlung rasch Tag Massnahmen die Skulptur Wandel
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das System gebunden ist es aber mühsam brach Zeitung hat natürlich Mitwirkung
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sind im Jahr frosting fangt schon sein dass mein Lieblings Beispiel sind diese Mühe Lack Geschichten
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oder man kann ein Konzept haben dass bestimmte Dinge gar nicht miteinander kompatibel sind
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oder man kann laut Poster aufhängen sank passt auf dass wir keine Fehler Kollektion macht
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Herrn das Zeiten gesehen die die unterschiedliche Sichtweise ganz unten in
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diese Hierarchie sind im warmen Herr
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Etiketten Wahn lebe Hinweise
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Eu geben Training Schulung und so Sachen wie Check
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Listen und Standardisierung sind etwa in der Mitte
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und als Analogie können sie sich vorstellen ein Treppenhaus
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stellen sie sich vor sie müssten jeden Tag
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mehrfach durch ein Treppenhaus laufen und zu ihren Patienten zu kommen aber Notfall
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und ihre Kolleginnen und Kollegen wüssten dass auch die Person aus der Pflege
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müssten dahin die abzuschaffen sowie Marvel werde da einige rennen diesen Treppenhaus
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jetzt Gibt's doch 2 Massnahmen oder 2 Sichtweisen die eine s.
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sie hängen Costa auf von seinem Geld testeten die Stufe hat kein Geländer
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müsste mal schön aufpassen des Rechts auf der Seite gibt und natürlich von einigen wenigen Tabletten Hand hat
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immer Rechts gehen aufpassen da geht's ganz tief gaga könne Schulung machen wo alle gemeinsam
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diese Treppe steigen und sich das Moma genau angucken und so können sie können auch morgens
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am Morgen akkurat den Leuten einschwören manche machen das sehr nette sympathische andere sagen
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und wer heute nicht auf das bei dieser blöden Treppe der Krieg direkt
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Argument hier kann man alles machen man kann auch einfach mailen einbauen
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und da muss niemand mehr darüber nachdenken das aber nicht untergeht
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das geht nicht machen deswegen brauchen benötigt die Wachsamkeit und
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Aufmerksamkeit und das Engagement aller Leute das ist klar
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aber es gibt eben Situation wo man auch ein Gelände abbauen kann nur willkommen
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regen mich auf die sie die und das ist ein besonderes Problem schlechthin
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2 Beispiele zeigen wo man genauso versucht hat zu denken dass eine kommt sodass
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der intensiv Medizin das andere kommt aus der Anästhesie dieses hier ist jetzt
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intensiv Medizin aus Frankreich da hatten die das Problem sie werden das viel besser
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beobachten können als ich ich kann das nur so wiedergeben dass sie
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ein ganz Resistenz Verordnung Verhalten der Ärzte bei
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e. Athleten Patienten hatten und zwar an
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die Ärzte dort zu selten kluge City Montierung verordnet und zu häufig Gesten Fusion
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und man hat dann alles mögliche gemacht was ein so einfällt was uns
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auch so einfallen würde der Mann hatte zurückkehrt Bande gemacht und
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Schulung und wie mein da und ich weiss noch nicht was alles aber diese Ärzte
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haben rund 4 einfache so weitergemacht wie bisher immer gemacht haben praktisch erfolglos
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und dann sind die Kollegen auf die Idee gekommen ok er
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wir müssten besitzen leicht machen dass die Leute sofort
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nen wie wir es für richtig halten ab das richtig ist oder nicht kann ich gar nicht vorteilhaft
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Sitz nicht das Thema gewissermassen und man hat die Verordnung S Maske
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also den Schirm auf den Computer an einfach anders angeordnet
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und zwar hat man halt sozusagen per Default koexistieren
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verordnet hässlichen Fusion Teddy folgt nicht verordnet
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und in beiden Fällen was aber möglich durch aktive Handlung zu sagen
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Nein bei diesem Patienten möchte ich kein Klo sexy dient
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oder ja bei diesen Patienten möchte ich diese in Fusion haben
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also es ist leicht gewesen das richtige zu tun und etwas
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schwerer nicht durch ein zusätzliches Häkchen das zu tun
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was im Einzelfall richtig sein mag aber sicher durch die dann dank Weg einfach nicht das gewünschte war
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ja und jetzt sehen sie diese Zahl ein und diese
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schönen kurven und sehen dass eben dieses koexistieren von
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Vermont 50 Prozent das vorher so fasziniert zwischen 50
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und 60 Prozent Shops hoch auf 90 Prozent
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ohne Schulung ohne ebenfalls bei dem es genauso sowohl Volumen als auch so zu sein
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der Patienten Anteil des sind die beiden äusseren Achsen auf dem rechten Bild
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er ist auch Untergang von vielen 50 auf 3 Prozent
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wenn ich sowas sehr ehrlich gesagt fühle ich mich meine ziemlich blöd und
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denke ja Herr Gott im Himmel wieso fällt mir das herzlich ein
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nun musste die Leute überhaupt nicht schweren mit all diesen Schulung und Sachen Anweisung und ich
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weiss nicht was du musst einfach des Blick fällt auf der forschungs Maske woandershin bauen
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jetzt völlig klar solche Lösung gibt sicher alles das es mir auch
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klar aber wenn wir diesen Teil des Problems man abholen würden
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dann hätten wir auf vielleicht viel mehr freie Kapazitäten
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für Schulung da wo sie wirklich erforderlich sind
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m. ein zweites Beispiel was ich auch ganz toll findest aus der Anästhesie
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da geht um das resistent Problem Medikation S Fehler internes sie sie
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eben auch etwas wozu die One Shot Lösung irgendwie nicht gibt
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kann man auch natürlich auf die ein die Wachsamkeit
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und die Aufmerksamkeit appellieren und gleichzeitig wissen aller
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Anästhesisten die da im abstehend dem Stress den Druck
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die am 7 natürlichen unbegrenztes Wachsamkeit Potential über eine gewisse Zeit
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sie können nicht 8 Stunden am Stück heiler z.
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auf Medikation Fehler 8 Masses und menschlich das funktioniert nicht also brauchen
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wir doch irgendwie Tools die sozusagen wie dieses Geländer helfen
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da wo wussten muss geht Herrn keine Fehler zu machen
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und die Kollegen das Sinus a die haben sich einfach überlegt Johansson neues Tablet designt
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wo sie die Medikamente in der anästhesieren ok Helm
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Anordnung also im Grunde genommen Produkt diese einen wie andere
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Leute dass verschiedene Restaurants machen und so weiter
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Herrn Hansen markiert zur Vertiefung eingebaut haben Fahrt Führungen
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gehabt haben so kognitive Hefen traf gebauten haben das dann natürlich evaluiert
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sowohl in der Praxis also Konsonant Simulation S Studie pulsieren
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verschiedene Krisen simuliert haben Zeitdruck Stress klar und angeschaut haben wie häufig machen
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die Anästhesisten Fehler ohne das Tablet also wie Emma oder mit Tablet
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Herr m so sieht das aus reichhaltige bringt sie haben das mal als gebrochener Mann publiziert
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statt ganz viele Emails da draufgekommen alle sagten wo geht dieses Tablet kann man bei der Stiftung das Tablet
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verstehen muss nicht einmal sagen Nee leider nicht aber
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das sezieren verflechten Maschinerie zum Geldverdienen gewesen verpasst
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hat die alle Handy USA weitergeleitet und soweit ich weiss aber auch einige Leute haben
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sich mit den Kollegen dar auseinandergesetzt und Antriebs usw bekommen was sie sehen dieses Tablet
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ja das ist jetzt das Ergebnis kam diese Simulationen Designern eben
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das deutlich weniger also mit Tablet sind die durchgezogenen Linien
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ohne Tabletten die gepunkteten die gestrichelten Linien und man sieht
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dass Fehler dosierungsschema mit Infinitiv Ihnen deutlich seltener sind
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und Herr in der anderen Simulation Übung deutlich seltener Filamente adoptieren
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Dosierung passiert sind sie ja mal so hoch signifikant m.
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sie sagt der Bericht dass die Leute sich mit diesem Tablet natürlich wohler fühlen und so weiter und so fort
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Na dann ausgerechnet wie gross dieser Effekt des Macs Wäsche von 0,2 also schon ziemlich
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grosser Effekt zu wo es für verschiedene Szenarien wo sie das gemacht haben
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nun gibt es ganz viele Massnahmen die Mahlzeiten irgendwie wie toll sie sind und so
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Ram mag auch abgegeben wo das nicht funktioniert was
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mir wichtig ist City so zu denken also
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nicht unten in dieser Hierarchie anzufangen sondern oben
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was können wir sozusagen ein Struktur Massnahme tun
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damit wahrscheinlicher wird dass die Leute automatisch
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die richtige Entscheidung treffen die richtigen Handlungen machen und so weiter und im Moment ist mein Eindruck
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fangen wir immer noch unten an also die Überlegenheit erstes und das abschlachteten gesagt dass
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ich hab mich entschuldigen es genau das was heute in unseren Händen oft liegt ja wir
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können mit Kollegen im und vielleicht den Prozess Design machen wir können Schulung machen
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wie wir diese Sachen können wir eine und das andere da muss
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man sich überlegen Jade Design Milizen Tablet für mein Arzt
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aber dass die gute Nachricht die sagen es gibt zu Leute
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auch in der Schweiz gibt zum Beispiel die Berner Fachhochschule
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die Sonne Gruppe hat healthcare communications Design das Endprodukt der Designer dabei
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die haben gelernt wie man Tablets für Mcdonalds designt die werden
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auch in der Lage sein Tabletten Apps zu Design
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er muss plus mit den Leuten reden und die ins Boot holen und dieses Wissen und diese Erfahrung
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erm ja einbeziehen und zu nutzen möchte zum
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Schluss noch auf einen Punkt hinweisen
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der mir sehr am Herzen liegt weil wir dann Moment sehr viel
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Forschung betreiben und ich glaube Leben dass das für die intensiv Medizin auch ein wichtiges
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Thema ist und das für sind bildlich das nochmal das Thema Daten kommt
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die Daten Controller die ja auch eine intensiv Medizin soweit ich weiss
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er relativ häufige Restaurant häufig gemacht würd auch häufig gefordert worden
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wir sehen soll Trend in den letzten Jahren besonders die letzten ein 2 Jahre Kinder
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extrem viele Anfragen mein sie mich auch man sollte noch Nachkontrolle mehr machen
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Herrn und wenn man dieses Thema jetzt mal mit
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dieser Programmierer mit dieser Hierarchie sich anschaut
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bis Mittag Kontrolle eben einfach ziemlich weit unten in der Hierarchie das
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heisst wir gehen vielleicht gemeinsam diese Treppe ohne Geländer und sagt
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und passen gut aufeinander auf führt aber ehrlich gesagt dazu dass
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man danach immer schneller miteinander schätzt und sich irgendwie ablenkt
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oder meint ja die Kollegen wirken auf das nur wenig und Raketen und so
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weiter und sofort das kennen wir alle dieses belegte die Zivildienst für ca
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das ist so zu sein ich bin nicht grundsätzlich gegen die Doppel Kontrolle aber es ist wie der letzte
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es ist nicht ganz schwachen Massnahmen am letzten Punkt den
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Prozess und wir müssen uns doch über liegen
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können wenig Sicherheit vorher schaffen können wir nicht sozusagen Sicherheit
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produzieren und nicht die dann beide am Pflege
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Fachperson aufhängen die darin stresst dennoch der ihre Kollegen
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Zuruf Gelder soundsoviel Insulin Eu des funktioniert beachtlich
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aber wir reden ganz viel über die Doppel Kontrolle über Grenzen hat
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kommt unsere Empfehlung dazu raus also bleiben sie auf dem laufenden
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wir beschäftigen uns überhaupt nicht mit dem Bedingung unter den Menschen dort Kontrollen machen
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und wir haben das beobachtet und ich kann ihn seines eigentlichen und verstehen Teig
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wir wir produzieren Richtung Räume wo kein Mensch sich konzentrieren
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kann und sagen dann bezuschusste Nachmittag Kontrolle mehr machen
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das ab sofort ich weiss dass es ein ganzes dann das letzte was einem einfällt
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aber es ist nicht gut wir am Pflege Fachpersonen Onkologie
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gefragt was stört euch denn bei der Kontrolle
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untersagen sechsten 70 Prozent Störung Unterbrechung des
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natürlichen Ergebnis vom Raum Design
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ländlichen Raum gibt wo alles stattfindet die Besprechung mit den Ärzten des
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richten das kontrollieren und gelegentlich China noch Angehörigen der Tür
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dann ist das kein guter Raum und so was zu tun über
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die Hälfte sagen Lärm und schlechter Beleuchtung würden sich spüren
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das ist doch als er muss sich wirklich seine sich das gesehen habe ich gedacht dass kann doch nicht wahr sein
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das kann ich was eines die Leute nicht sehen können und dass es zu
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laut es dort wo sie diese letzte Kontrolle machen so ein Helm
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das zeigt ein bisschen wo wir im Moment leider noch zu oft unseren Fokus haben
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es ist schwierig andere meditationsräume zu schaffen zu bauen zu installieren
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den Kampf gegen die irgendwie mich ein und das ist
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ein einfaches machen Kontrollen machen kommt von anderen Kontrolle
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und ich hoffe dass ich ihn gesehen anregen konnte man in der Pyramide Ohren dieser
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herein diese Hierarchie von oben nach unten zu denken nicht von unten nach oben
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und kommt zum Schluss ich glaube in unser Problem ist ein bisschen
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dass wir jetzt sehr hart um diese kleinen Erfolge kämpfen
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und das liegt zum Teil daran dass wir wenn wir uns
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Fehler Zwischenfälle anschauen häufig die falschen Schlüsse daraus ziehen
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und im Alltag unserer Handlungsspielraum sehr beschränkt es und wir
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dann auf die Dinge kommen die naheliegend sind
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Herren ich glaube aber dass man damit nicht zu grossen Lösung kommen und man sieht
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sie erinnern sich an die Folie zurück was an einem südlichen gezeigt habe
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das weil mein ganzes gab knapp 10 Jahre oder so viele aus knapp 10 Jahren
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diese Eingriffs Verwechslung und auch die tiefen Graben lassen
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ob von kantonalen die passieren halt einfach weiter
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die passieren einfach weiter weg keine Schulung wird effektiv
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sein achtet darauf dass sie nicht einfach vergesst
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dieses sozusagen verlorene blieb bis Mühen und man sieht dass eben diese
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Fälle werden nicht weniger als wir müssen doch nach anderen
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Lösung suchen und ich glaube ich hab ihn vielleicht den Eindruck gegeben
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wie man so zu sein den Fokus ändern kann und möchte sie ermuntern während sich diesen Staat auch
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aufzuhängen und beim nächsten Mal wo sie sich mit Kollegen Kollegen was überlegen Mal zu schauen
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können wir nicht weiter oben in der Hierarchie der Massnahmen einsetzen
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vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit und Nachfragen gibt steht zur Verfügung
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die Herrschaft hat vielen Dank für ihre klaren holte ich spinne das erschlagen
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festzustellen wie schlicht wie lernen kommt wie schlecht wir sind im verbessern
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eigentlich eine weitere unbequeme Tatsachen ich kann mir gut
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vorstellen dass es Fragen gibt aus dem Publikum
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vielen danke den wunderbaren Vortrag jetzt berichtet hielt mich provokant und
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würde gerne wissen wie weit sie gehen dem Garten Vorredner
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deren Wissen über die Aviatik erzählte eine andere Mediziner drittes
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kann ich mir was über die Aviatik zuhören abkühlt
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auch nicht es hat nur so eine Freude ich manchmal doch zurückgehenden neunziger
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die meisten Flugunfällen gab es bei einer Airline das war die grüne Hölle gewesen und die Raum
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drastisch die Kultur verändert ziemlich voll dumm wie würden sie der Sinn wie machen wir
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das dann im Bereich der Medizin wenn sie sagen wir brauchen eine Kultur Veränderung
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das schwierige Frage natürlich ernst ich glaube das
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dass da tatsächlich schon ganz gut worden dass wir dabei tatsächlich Affen ganz guten Weg sind und das fällt
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mir zum Beispiel als erstes ein die monotone arbeiten wir
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Grade dran gab die Monopolisten extreme wichtiges gefrees
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und zwar für Sicherheitsfragen natürlich da kann man lernen aus Fehlern aber was mir
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ich bin im Moment sehr viel an wie sie zieren von nomos
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Herr m was dort eben auch stattfindet ist das so was
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wie nie gemeinsame Haltung im besten Falle der gemeinsame Haltung
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Herrn erlebbar hört Grade zum Beispiel Assistenzärzte wenn gabain
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frei da hat jemand Lenins uns Wochenende
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usw und Daten Assistenzarzt am Freitagabend sich nicht
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getraut ein Konzil einzufordern ballestrem Freitagabend
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Na klar hätte die einig machen sollen denn der vielleicht noch Ausgang gewesen
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aber was sehr eindrücklich war es wie der Chef gesagt hat
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die Schwelle für das Konzil ist immer gleich dies kritisch und lesen
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sie gaben und euch muss es auch egal sein Pubs Freitagabend
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und wenn sie in die Gesichter dieser Assistenten geschaut haben hat war sofort klar jetzt was passiert jetzt
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es mit klare Ansage haben und das zum Beispiel ist ganz viel Kultur
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und das macht man sich einmal als des gesetzlich damit erledigt
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aber ich glaube dass zum Beispiel die mono ein ganz wichtiges Gefängnisses
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es gibt andere Gefässe wie diese ich die hatten zu später noch drüber geredet wird
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also Kultur Muse erlebbar sein die Frage ist wie wollen wir miteinander umgehen wie wollen wir mit dem Thema umgehen
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und das kann man mich als Leitbild ebenfurth unterschreiben kann auch aber das wird nicht vom Grossen Unterschied machen
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sondern das muss er liebt Dasein und Erlebnisses in der Zusammenarbeit
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mit Vorgesetzten mit Kollegen usw und ich finde zum Beispiel
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durchaus sehr kluge Entscheidung fiel sie haben eine begrenzte Ressourcen man kann ich alles machen
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sich vielleicht bei einem reinen Schulung wo sie denken ja gilt das noch was trinkt nimm
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zweifelhaft sich zu überlegen vielleicht die Energie die wir haben und die wir geben können
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zum Beispiel die Homo zu setzen zum Beispiel in Fallbesprechung von zu
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Ausfällen zu investieren und so weiter es vielleicht bessere Investitionen Kultur
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es hat keine Zeit mehr für eine weitere frage ich freue mich auf
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ihre Empfehlung zur Dopingkontrolle ich war vor ungefähr 20 Jahren in
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einer Weiterbildung und haben habe von einem Arbeitslosen gelernt dass die Doppel
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Kontrolle die nichts bringt er hat Untersuchungen in der Autoindustrie gemacht
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wir haben das sie bei uns in Betrieb umgesetzt Escape einfliessen
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Wirbel eine Kulturen darum ob es hat sich gelohnt
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zierung Verantwortung zu den vielen vielen Dank

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Conference program

Begrüssung
Michael Wehrli, Basel
27 April 2018 · 10:18 a.m.
Einführung
Thierry Fumeaux, Nyon
27 April 2018 · 10:22 a.m.
Mehr Patientensicherheit durch Design
David Schwappach, Zürich
27 April 2018 · 1:38 p.m.

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